385.职业性急性甲醇中毒临床路径

职业性急性甲醇中毒临床路径（2016 年版）一、职业性急性甲醇中毒临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为职业性急性甲醇中毒 (ICD-10：T51.1 X45)。非职业活动中接触甲醇后出现急性甲醇中毒(ICD-10：T51.X65)。（二）诊断依据。根据职业性急性甲醇中毒诊断标准（中华人民共和国卫生和计划生育委员会，GBZ53-2002/2016）。1.根据可靠的在工作过程中较高浓度的甲醇接触史。2.经短时的潜伏期后，出现以中枢神经系统、视神经与视网膜急性损害和代谢性酸中毒为主的临床表现和体征，结合实验室检查结果和现场职业卫生学调查资料，综合分析，排除其他原因所致类似疾病，达到职业性急性甲醇中毒的诊断标准。（三）诊断分级。1.轻度中毒患者出现头痛、头晕、视物模糊等症状，且具备以下任何一项者，可诊断为轻度中毒：（1）轻度意识障碍；（2）轻度代谢性酸中毒；（3）视乳头及视网膜充血、水肿，视网膜静脉充盈；或视野检查有中心或旁中心暗点；或图形视觉诱发电位（P-VEP)异常。2.重度中毒在轻度中毒基础上或直接出现以下任何一项者，可诊断为重度中毒：（1）中、重度意识障碍；（2）重度代谢性酸中毒；（3）视力急剧下降，视乳头及视网膜充血水肿，伴有闪光视觉诱发电位（F-VEP)异常。（四）选择治疗方案的依据。根据职业性急性甲醇中毒诊断标准，GBZ53-2002/2016、中华职业 医学（北京，人民卫生出版社，1999），临床职业病学（北京，北京大学医学出版社，2010）。1.阻断毒物吸收。立即脱离现场，去污，口服者及时催吐、洗胃、吸附、导泻。2.纠正酸中毒。根据血气分析或二氧化碳结合力测定及临床表现,及早给予碳酸氢钠溶液3.促进毒物排出（1）血液净化。血液透析或腹透疗法。 （2）补液、利尿4.药物治疗：解毒剂叶酸或乙醇。早期、足量、短程使用皮质激素。5.支持、对症及其他治疗。（五）标准住院日为 714 天。（六）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：T51.1X45职业性急性甲醇中毒疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（七）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规及血型二项、尿常规、大便常规及潜血试验；（2）血甲醇浓度测定，肝肾功能、血糖、电解质、心酶、C反应蛋白（CRP ）、血气分析、凝血四項、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部正侧位片、腹部B超、脑电图等；（4）眼科检查。包括视力、眼底、视野、视觉诱发电位（P-VEP)等检查。2根据患者情况可选择：血乙醇浓度测定、D二聚体、血脂、血尿淀粉酶、头颅CT或MRI 等。（八）治疗方案与药物选择。1.口服者 24 小时内用 1碳酸氢钠洗胃，硫酸镁导泻。2.出现代谢性酸中毒时，以碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，对于重度代谢性酸中毒和伴有阴离子间隙增高的轻度代谢性酸中毒，应及早进行血液净化治疗。3.清除体内已吸收的甲醇及其代谢产物。可以用血液透析或腹透疗法。血液透析疗法的指征为（以下任一项者）:血液甲醇>15.6mmol/L，或甲酸4.34mmolL；重度代谢性酸中毒和伴有阴离子间隙增高的轻度代谢性酸中毒；出现视乳头视网膜水肿或视力障碍；出现意识障碍；出现多脏器功能损伤。4.解毒剂: （1）、叶酸类。叶酸片 10mg 3 次/ 日（2）、乙醇。早期可口服乙醇解毒，其剂量可根据病情不同而定，一般可口服 50%白酒 0.25ml/Kg,以后每 4 个小时口服 0.5ml/Kg,连用 34 天，但神经中枢明 显抑制者忌用乙醇。5.早期、足量、短程使用糖皮质激素。同时制酸、护胃。6.有意识模糊、朦胧状态或嗜睡等轻度意识障碍者可给予纳洛酮，首剂 0.8mg,iv，后视病情情况而定。防治脑水肿, 降低颅内压,可用 20%甘露醇，静滴。维持呼吸和循环功能,必要时可用机械通气； 7改善眼底血循环,营养神经，防止视神经病变。可用血栓通或复方丹参注射液、ATP、肌苷静滴； 给与大量 B 族维生素。8.给予适当保护心、肝、肾等治疗。9.用纱布和眼罩遮盖双眼，避免光线直接刺激。（九）出院标准。1.急性甲醇中毒的临床症状好转或消失 35 天；2.血液中甲醇浓度基本在正常范围；3.实验室血液生化检查没有明显异常（除原来基础疾病外）。4.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（十）变异及原因分析。1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。2.病情严重，脑功能严重受损或呈植物人状态者，归入其他路径。考虑甲醇中毒可以引起视神经不可逆性损伤，建议出院后随访 2 个月。二、职业性急性甲醇中毒临床路径表单适用对象：第一诊断为职业性急性甲醇中毒(ICD-10：T51.1 X45)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7 14天时间 住院第 13 天 住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 开化验单，完成病历书写 请眼科会诊 上级医师查房 核查辅助检查的结果是否有异常 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录 请眼科定期会诊（必要时）重点医嘱长期医嘱： 职业病科护理常规 一/二/三级护理（根据病情） 对症治疗 吸氧（必要时） 激素（根据病情） 叶酸 10mg 3 次/天 制酸、护胃 降颅压（必要时） 改善眼底血循环 B 族维生素 眼部避光（必要时）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、CRP、血气分析、凝血四项、血甲醇浓度、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病） 胸正侧位片、心电图、腹部 B超、视力、眼底、视野、视觉诱发电位（P-VEP) 根据病情行血乙醇浓度测定、D二聚体、血脂、血尿淀粉酶等，头颅 CT或 MRI，脑电图检查 眼科会诊 血液透析（必要时） 补碱（根据病情） 对症处理长期医嘱： 职业病科护理常规 一/二/三级护理（根据病情） 对症治疗 吸氧（必要时） 激素（根据病情） 叶酸 制酸、护胃 改善眼底血循环 B 族维生素临时医嘱： 对症处理 复查血气分析、血甲醇、血常规、肝肾功能； 异常指标复查 眼科会诊（必要时） 血液透析（必要时） 补碱（根据病情） 对症处理主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估、护理计划 随时观察患者情况 静脉取血、用药指导 指导眼部避光 进行戒烟、戒酒的建议和教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化 观察治疗效果及药物反应 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间 出院前 13 天 出院日主要诊疗工作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 职业病科护理常规 二/三级护理（根据病情） 对症治疗 吸氧（必要时） 激素（根据病情）临时医嘱： 复查血常规、肝肾功能、视力、眼底、视野、视觉诱发电位（P-VEP) 根据需要，复查有关检查 眼科会诊（必要时）出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名