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专业妇产科主治医师考试实践能力_jy0201

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专业妇产科主治医师考试实践能力_jy0201

外科主治医师考试辅导 专业实践能力 第 1 页甲状腺与甲状旁腺疾病1.单纯性甲状腺肿 2.甲状腺功能亢进 3.甲状腺炎症 (1)亚急性甲状腺炎(2)慢性淋巴细胞性甲状腺炎4.甲状腺肿瘤 (1)甲状腺腺瘤(2)甲状腺癌5.甲状旁腺功能亢进 全部均已讲过,本课程作重点总结一、单纯性甲状腺肿(一)临床表现:甲状腺肿大,能随吞咽上下移动。1.压迫症状:压迫气管影响呼吸;压迫神经喉返神经声音嘶哑;压迫食管吞咽困难;胸骨后甲状腺肿压迫气管和食管;有时还能压迫颈深部大静脉面部青紫、肿胀及颈胸部表浅静脉扩张。2.继发甲亢;3.可恶变。(二)治疗注意:不是都需要手术!1.青春发育期或妊娠期多食海带、紫菜。2.年轻人(+60%(二)外科治疗适应证1.继发性甲亢或高功能腺瘤。2.中度以上、原发性甲亢。3.腺体大、伴压迫症状,或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。4.抗甲状腺药物或 131I 治疗后复发者。5.妊娠早、中期,有上述指征者。(三)外科治疗要点1.充分的术前准备:预防术后甲状腺危象的重要一环。2.术式:双侧甲状腺次全切除术:80%90%+峡部。3.避免损伤喉上神经、喉返神经、甲状旁腺。4.术中严格止血,术毕置引流物,防止术后出血和导致窒息。(四)术前准备1.心理准备:镇静剂和安眠药。2.术前检查:1)颈部透视或摄片,了解气管是否受压或移位;2)检查心脏有无并发症;3)喉镜声带功能;4)测定基础代谢率了解甲亢程度。3.药物准备(1)碘剂:23 周,甲亢症状得到控制(脉率 90 次分以下,基础代谢率+20%以下)。(2)硫氧嘧啶类加碘剂:先用硫氧嘧啶类药物,待甲亢症状得到基本控制后,停服,改服碘剂 12 周,再行手术;(3)普萘洛尔,不能用阿托品。(五)术后并发症及其处理1.呼吸困难和窒息。(1)原因:切口出血;喉头水肿;气管塌陷;双侧喉返神经损伤;气管痉挛。(2)处理:剪开缝线,敞开切口,清除血肿,同时进手术室止血,必要时行气管切开。2.喉返神经损伤:1)一侧损伤声嘶健侧代偿;2)双侧损伤声带麻痹引起的失音和呼吸困难气管切开。3.喉上神经损伤音调降低(外支)、饮水呛咳(内支)理疗后可自行恢复。重要小结(TANG)外科主治医师考试辅导 专业实践能力 第 3 页(1)喉上神经内支感觉支损伤饮水呛咳;外支(甲上动脉)运动支损伤声调降低。(2)喉返神经(甲下动脉)一侧损伤声嘶;双侧损伤失音、呼吸困难、窒息。4.手足抽搐术后 13 天出现。原因:甲状旁腺被误切、挫伤或血供受影响甲状旁腺功能低下。处理:静脉注射 10%葡萄糖酸钙或氯化钙 1020ml;轻症:口服葡萄糖酸钙或乳酸钙;重症:加服维生素 D3促进钙吸收;限制肉类、乳品和蛋类食品为什么?含磷高,影响钙吸收。5.甲状腺危象与术前准备不充分有关。甲状腺素过量释放暴发性肾上腺素能兴奋现象。(1)表现:术后 1236 小时内高热、脉快而弱、烦躁、谵妄,甚至昏迷,常伴呕吐、水样腹泻。可迅速发展至休克甚至死亡(2030%)。(2)治疗:【补充】肾上腺素能阻滞剂:利血平肌注或胍乙啶口服。碘剂:口服,紧急时静滴降低血液中甲状腺素水平;激素拮抗过多甲状腺素的反应;静脉应用普萘洛尔;镇静剂;降温;吸氧;静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量;出现心功能不全西地兰。6.甲状腺功能低下原因:切除甲状腺组织过多。临表:粘液性水肿:皮肤和皮下组织非指凹性水肿。疲乏,性情淡漠,智力较迟钝,动作缓慢,性欲减退,脉率慢、体温低、BMR 降低。治疗:甲状腺素(替代治疗)。外科主治医师考试辅导 专业实践能力 第 4 页三、甲状腺炎症(一)亚急性甲状腺炎(De Quervain 甲状腺炎)1.病因:病毒,上感或流行性腮腺炎。2.临床表现自然病程 3 个月;甲状腺肿胀、疼痛,发热,血沉快,白细胞计数正常。愈后甲状腺功能不减退。(比较:急性化脓性甲状腺炎病因:细菌;可引起甲减)3.诊断发病前 12 周上呼吸道感染史;分离现象:基础代谢率和 T3、T4 升高,摄碘率下降(早期部分滤泡破坏引起);泼尼松诊断性治疗。4.治疗(1)激素:泼尼松;复发者+甲状腺素片。(2)放射治疗。(二)慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Hashimoto 甲状腺炎,桥本病)甲状腺肿合并甲减最常见的原因。1.病因:抗甲状腺球蛋白抗体(自身免疫性疾病)。2.临床表现年长妇女,甲状腺弥漫、对称性增大,质韧;50%病人有甲低表现。3.诊断基础代谢率和甲状腺摄碘率降低;血沉快,血清清蛋白降低,丙种球蛋白升高;针吸细胞学或切取组织检查;甲状腺素片试验性治疗。4.治疗甲状腺素:长期应用。禁忌手术!加重甲减。四、甲状腺肿瘤(一)甲状腺腺瘤略。良性,可突然增大(出血)。(二)甲状腺癌总结:甲状腺癌的病理类型(TANG)病理类型 乳头状腺癌 滤泡状腺癌 未分化癌 髓样癌发生比例 60% 年龄 年轻 中年 老年生长速度 慢 较快 快 起源于滤泡旁细胞,分泌降钙素恶性度 低 中 高 中甲状腺癌的治疗比专业知识更详细A.手术(4 种术式)术前诊断为良性,术后病理诊断为孤立性乳头状微小癌腺叶次全切除术。直径1.5cm,明确局限于一叶者腺叶+峡部切除术。直径>1.5cm,较广泛的一侧乳头状癌伴颈淋巴结转移近全切除术。高侵袭性乳头状、滤泡状癌,明显多灶性,两侧颈淋巴结肿大,肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转外科主治医师考试辅导 专业实践能力 第 5 页移者甲状腺全切除术。【关于清扫淋巴结】原则:不预防性清扫,能少清就少清。低危组,未触及肿大淋巴结不清扫。低危组,术中冰冻证实淋巴结转移中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫。高危组改良颈淋巴结清扫。病期较晚,颈淋巴结受侵犯范围广泛传统颈淋巴结清扫。B.内分泌治疗:甲状腺次全或全切者:终身服用甲状腺素片C.放射性核素:对乳头状腺癌、滤泡状腺癌术后应用 131I,适用于 45 岁以上病人,多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤并存在远处转移者。D.放射外照射治疗未分化癌。五、甲状旁腺功能亢进1.肾型70%尿路结石。2.骨型10%骨骼脱钙(晚期)。3.肾骨型占 20%。血钙超过 3.0mmolL,血磷降至 0.650.97mmolL;尿钙排出增加。治疗1.甲状旁腺腺瘤手术切除。2.甲状旁腺增生切除 3 个半或 3 个,使剩余甲状旁腺组织约 120mg,以维持其功能。外科主治医师考试辅导 专业实践能力 第 6 页【实战演习】【实战演习解析】女性,40 岁,因右侧甲状腺单发肿物 1 个月就诊。1.患者入院后应先做哪些检查A.体格检查B.甲状腺功能C.穿刺活检D.颈部 B 超E.颈部肿块活检F.颈部 MRIG.结核菌素试验H.骨髓穿刺I.三大常规J.胸透K.肿瘤系列答疑编号 700869020101【答案】ABDIJ2.若初步诊断为单纯性甲状腺肿,下面哪些是手术适应证A.压迫气管、食管B.胸骨后甲状腺肿C.巨大甲状腺肿影响生活工作D.患者强烈要求手术E.怀疑有恶性变F.继发有甲状腺功能亢进者G.B 超检查显示肿块1.5cmH.甲状腺多发结节答疑编号 700869020102【答案】ABCEF外科主治医师考试辅导 专业实践能力 第 7 页3.若施行甲状腺肿物切除术,常见的并发症有A.手足抽搐B.四肢末端发凉C.呼吸困难、窒息D.呃逆E.颈部活动障碍F.吞咽困难G.音调降低答疑编号 700869020103【答案】ACG,F 是甲状腺肿术前可能的表现。4.患者术后第 1 天,突然恶心、呕吐,伴大汗、腹泻,体温 40,心率 165 次分,急查血气:血钠125mmolL,血钾 3.0mmolL,血 CO2CP18mmolL,下列诊断正确的是A.窒息B.应激性溃疡C.甲状腺危象D.甲状腺危象前期E.呼吸性碱中毒F.低钠、低钾血症G.呼吸性酸中毒H.甲状腺功能低下答疑编号 700869020104【答案】CEF5.对该患者的处理正确的是A.应用镇定药,预防性的应用抗生素B.口服丙基硫氧嘧啶每次 200300mg,每 6 小时 1 次C.静滴卢戈溶液每分钟 3040 滴D.甲状腺素片 3060mg,每日 2 次E.纠正水电解质紊乱F.普萘洛尔 5mg 溶于葡萄糖溶液中静脉滴注,监测血压及心率G.10%葡萄糖酸钙 10ml 于 45 分钟内静脉注入答疑编号 700869020105【答案】ABCEF6.若术中探查颈部淋巴结无肿大,患者术后 5 天拆线,病理报告为甲状腺乳头状腺癌,拆线后还应对患者做如下哪些处理A.颈部放射治疗外科主治医师考试辅导 专业实践能力 第 8 页B.全身化疗C.再次手术将患侧腺体连同峡部全切除D.再次手术清除患侧淋巴结E.暂不处理F.口服碘剂G.长期口服甲状腺素片H.行 131I 放射治疗巩固疗效答疑编号 700869020106【答案】CGH

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