老人心力衰竭的治疗及预后
老年人心力衰竭的治疗及预后,治疗要点,老年人心力衰竭治疗的近期目标是缓解症状和改善生活质量，其远期目标是通过逆转进行性心肌损害来延长寿命。,一、基础治疗,1、重视病因和诱因治疗2、限制钠的摄入不必太严3、预防致残4、吗啡减半,重视病因和诱因治疗,2/3的心力衰竭患者合并冠心病，应尽量逆转可治疗的心肌缺血。心律失常可导致心力衰竭恶化，需要积极治疗。感染、缺氧等诱因亦在老年人心力衰竭发生中起重要作用，应尽快纠正，,限制钠的摄入不必太严,老年人心力衰竭的限钠主要限于重度收缩性心力衰竭。,预防致残,老年人心力衰竭患者过度休息可引起血栓形成、关节挛缩及卧床不起等一系列的残疾问题，一旦发生，治疗十分困难，应重在预防。,吗啡减半,对于急性肺水肿患者，常用吗啡来减少躁动达到镇静的目的。老年人由于白蛋白降低和分布容积缩小，吗啡的用量应比非老年人少一半。,二、收缩性心力衰竭,地高辛、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和受体阻滞剂是治疗收缩性心力衰竭的四联标准疗法，而这些药物在老年人中应用有其特殊性。,地高辛,地高辛虽不能提高生存率，但能改善左室功能和运动耐量，从而降低心力衰竭的住院率和致残率，是目前唯一可长期口服的强心剂。但用量要比非老年人小。在非急症情况下，最好根据肌酐清除率计算维持量。,利尿剂,利尿剂对缓解心力衰竭的充血症状十分有效，只要有容量负荷过重的表现（肺淤血和水肿）就宜用利尿剂，但它可激活肾素血管紧张素系统，导致电解质紊乱而诱发心律失常和洋地黄中毒，因而利尿剂并不是一种十分安全的药物。,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素转换酶抑制剂最基本的作用是抑制神经内分泌的激活、逆转左心室肥厚、防止心室重构，从而阻止或延缓心力衰竭的病理过程。,血管紧张素转换酶抑制剂,注意以下几点：1、用药前避免过度利尿，纠正低血钠症和低血容量：2、先做单剂含服试验，卡托普利6.25mg含服，观察2h内血压变化，如无血压下降用药通常是安全的。3、小量开始，逐渐增量，如卡托普利6.25mg，2-3次/d，密切观察血压和血肌酐水平，如能耐受则每隔3-7天剂量增倍1次，直到达到最大耐受量或目标剂量（50mg，3/d）后长期服用。,受体阻滞剂,受体阻滞剂因有负性肌力作用，一直被视为心力衰竭的禁忌症。1、病情要稳定： 受体阻滞剂不是心力衰竭的急救药，它不能用于慢性心力衰竭的恶化期、急性心力衰竭和顽固性心力衰竭。只有通过强心、利尿和扩血管治疗，病情相对稳定（不需要静脉给药、利尿剂维持最合适剂量、无液体潴留或血容量不足），且无禁忌症，方可考虑用药。,受体阻滞剂,2.用单剂口服试验了解耐受性：早餐后口服美托乐尔6.25mg，每半小时测定1次血压 ，心率及心电图，共6次，如出现血压90/60mmhg,心率小于55次/min，房室传导阻滞，Lown三级以上室性心率失常，心力衰竭症状加重等指标之一者为阳性，只有试验阴性者才能用药。,受体阻滞剂,3.低起点，慢增量：由于受体阻滞剂早期效应是拮抗儿茶酚胺的正性肌力作用（药理学作用），老年人收缩心力衰竭患者用药要小心。长期应用是利用其阻断儿茶酚胺的毒性作用（生物学效应），达到逆转心室重构，提高射血分数，阻止发展为终末期心力衰竭的目的。,二、收缩性心力衰竭,总之，针对神经内分泌系统激活的药物（血管紧张素转换酶抑制剂， 受体阻滞剂）比那些直接增加心肌收缩力（洋地黄）和削减容量（利尿剂）的措施更安全，更有效。初发收缩性心力衰竭患者应首选血管紧张素转换酶抑制剂和受体阻滞剂。洋地黄主要适用于快速心房颤动和有症状的窦性心率收缩性心力衰竭患者，轻度收缩性心力衰竭可不用。利尿剂只用于控制充血性症状，若通过上述四联标准疗法治疗后仍有症状，可考虑加用醛固酮拮抗剂螺内酯，它能显著改善患者的生存率，亦可用心脏再同步化治疗和埋藏式复律除颤器。均能显著降低病死率。,三 舒张性心力衰竭的治疗,舒张性心力衰竭的基础治疗与收缩性心力衰竭相似，但药物治疗有原则上不同，如洋地黄禁用，利尿剂和扩血管剂慎用等。,1 降低肺静脉压,慎用利尿剂和硝酸甘油，在缓解肺淤血症状的前提下，尽量用小剂量的利尿剂和扩血管剂。,2 恢复窦性心律,舒张早期充盈不足者主要靠心房收缩来维持心输出量。并发心房颤动应尽可能恢复窦性心律，高度房室传导阻滞者因安装房室顺序起博器，以维持心房辅助泵的功能。,3 维持适当的心室率,应将心室率维持在60-90次/分。心室率过快者用小剂量受体阻滞剂或非二氢吡定钙通道阻止剂，心动过缓者安装心脏器博器。,4 逆转左室肥大,对于伴有左室肥大者应首选血管紧张素转换酶抑制剂，因为后者逆转左室肥大的作用是受体阻滞剂，钙拮抗剂和利尿剂的2倍。,5 提高心室舒张速率,应首选非二氢吡啶钙通道阻止剂治疗，然而，心肌淀粉样变所致舒张性心力衰竭者则禁用钙通道阻滞剂，因它与淀粉样变纤维结合，增加了负性肌力作用，导致心力衰竭加重。,四 混合型心力衰竭的治疗,舒张性心力衰竭伴轻度收缩性心力衰竭（左室射血分数40%-50%）应按舒张性心力衰竭治疗，舒张性心力衰竭合并明显收缩性心力衰竭（左室射学分数小于40%）则按收缩性心力衰竭治疗，因为收缩性心力衰竭的预后比舒张性心力衰竭更差。,预后特点,虽然心力衰竭的治疗得到了长足的进步，其预后也有所改善，但老年人心力衰竭病死率仍比非老年人高4-8倍，85岁以上男性较75-84岁男性高3倍，女性高4倍。老年人心力衰竭5年生存率为25%-50%。老年人心力衰竭预后极差，控制心力衰竭发生的危险性也升高，临床研究表明降低血压可减少心力衰竭的发生，因此有效防止高血压是遏制心力衰竭最有力的措施。,
