肝破裂急诊手术的护理查房
金坛区中医医院手术室,肝破裂急诊手术的护理查房,大 纲,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,手术配合要点,肝破裂相关知识,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,肝 脏 解 剖,www.themegallery.com,Company Logo,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,定 义,肝破裂（liver rupture）：占各种腹部损伤的15%-20%，右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。 肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。,肝脏的解剖特点,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,肝破裂病理生理,关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。 1994年美国创伤外科协会提出如下分级法： 级：血肿：包膜下，50%表面面积；包膜下血肿破裂伴活动 性出血；实质内>10cm或仍在扩张；裂伤深度>3cm 级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血 裂伤：实质破裂，50%肝叶受累 血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支 级：血管：肝撕脱。,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,国内常用通常采用的损伤分级法：,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,肝外伤的病理分类,肝破裂：肝包膜和实质均裂伤 包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整 中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,临床表现,1、失血性休克 表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主要原因。2、腹膜炎 绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。3、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便。,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,知识链接休克指数,休克指数：脉率/收缩压=0.5 休克指数1血容量损失20% 休克指数1失血20%30%，轻度休克 休克指数1休克 1.5 严重休克，失血量30% 50% 2 重度休克，失血量 50%,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,辅助检查,血常规显示红细胞、血红蛋白、红细胞比容等明显下降，白细胞计数可有不同程度升高,诊断肝破裂的首选方法,CT检查,确定是否存在骨折,确定肝脏包膜是否完整、大小形态结构是否正常、有无出血及渗出,阳性率均可达90%以上。特别是有多处伤而腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固的血液，即为阳性。,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,治疗方法,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,手术治疗,以手术治疗为主。原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝组织做整块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健康的肝组织。出现以下情况时应及时手术：1、失血量超过全身血容量的40%；2、循环复苏后又继续出血；3、伴有其他脏器损伤；4、非手术治疗过程中，一旦出现病情变化，如血压不稳定、心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重，应立即改行手术治疗。,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,非手术治疗的指征,入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。 血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。 无腹膜炎体征。 B超或CT检查确定肝损伤为轻度(度)，生命体征平稳。 未发现其他内脏合并伤。,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,病史汇报,患者陆迪好，男，64岁，2015-11-18因“撞伤致右胸腹疼痛一小时”，来我院急诊，CT示：1、右侧第4前肋骨皮质扭曲，第5-6前肋骨骨折；2、肝右叶挫裂伤伴包膜下血肿。脾破裂？肝周脾周渗出改变。诊断：肝破裂、失血性休克、右侧多发性肋骨骨折、多处软组织挫伤入院查体：T 35.7 P：120次/分 R：20次/分 BP88/50mmHg患者神志清，面色苍白，完善术前准备后，送手术室。,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,病史汇报,患者于21:10在全麻下行肝破裂修补+膈肌破裂修补术，术前及术中出血约4300ml，术中输入A型红细胞11.5U，血浆800ml，术毕于00:30转入ICU。 T:35.5 P:100次/分 R:15次/分 BP:158/125mmHg SPO2:99% Lac3.7mmol/L,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,护理要点,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,初步处理,1 初步复苏护理: 如发生休克，应立即采取休克体位,下肢抬高2030°,头胸抬高1020°,以增加回心血量。保持呼吸道通畅,立即给予吸氧,氧流量24 L/min。 2 抗休克治疗:迅速建立23条有效静脉通道, 以快速输入大量液体,补充有效循环血量,其中1条静脉通道接输血器,为输血作准备。首选肘正中静脉、颈外静脉,必须注意的是静脉通路不能选择下肢静脉,因下肢静脉有可能使液体在进入右心房前就经损伤的血管漏入腹腔、盆腔,起不到升压效果,甚至影响抢救。同时要预想到肝脏手术可能阻断下腔静脉,影响回心血量,所以静脉通路一定要建立在上腔静脉属支。3 注意合并伤的存在:如骨折患者重点观察有无神经、血管的损伤,应暂时给予夹板固定。 观察期间需特别注意：1）不随意搬动伤者，以免加重病情。2）不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖伤情。3）禁食和灌肠，禁食和灌肠可避免肠内容物进一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,术前护理,1、术前心理护理:由于意外事故的发生,患者感觉疼痛、高度紧张、恐惧、焦急状态,怕手术影响以后工作及生活等,增加心理压力。护士应当沉着而敏捷地操作给予患者信任感及安全感;进行护理操作时,动作轻柔,技术熟练,取得患者的信任,使其积极配合治疗和护理工作。同时讲明手术的必要性和紧迫性,使其顺利配合麻醉及手术。2、术前准备:严密观察生命体征的变化。立即嘱患者禁食,迅速进行皮试、备皮、备血、胃肠减压、放置胃管、导尿管,协助患者更换手术衣、肌肉注射术前药物、备好带入手术室的药物,作好各项实验室检查、心电图、监测生命体征等,尽量缩短就诊至手术的时间。,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,中心静脉压,正常值为5cmH2O-12cmH2O(mmHg*1.36=cmH2O),中心静脉压（CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。,知识链接中心静脉压,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,持续CVP监测,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,持续CVP监测,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,持续CVP监测,将导线连接于压力模块设置监护仪CVP通道、报警限及标度将肝素生理盐水放置加压袋内，加压至300mmHg，并悬挂于输液架上,300mmHg,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,持续CVP监测,将一次性压力传感器插入加压袋内 肝素盐水瓶中，排气将一次性压力传感器与导线连接,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,持续CVP监测,体位：病人取平卧位，暴露中心静脉导管将一次性压力传感器与中心静脉导管连接，并冲管将传感器置于患者右心房水平（即右侧第四肋间腋中线交界处）校正调零,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,封闭式CVP的测量,观察屏幕CVP典型波形，稳定后记录参数,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,知识链接-中心静脉压与股静脉压的关系,CVP=0.132+0.557*股静脉压CVP正常值5-12cmH2O换算成股静脉压为9-21cmH2O,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,知识链接-中心静脉压与补液的关系,补液试验：取0.9%NS 250ml，于5-10min经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉升高3-5cmH2O，提示心功能不全。,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,手术配合要点,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,手术配合要点,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,急诊手术的术前准备1、迅速安排好手术间，调节手术间内温度、湿度和无影灯光2、巡回护士立即准备好手术所需物品3、病人入手术间后立即建立两条静脉通路4、积极抗休克的同时迅速配合麻醉，准备手术5、和血库联系，掌握备血情况6、给予病人必要的心理护理,肝门阻断时的配合：肝脏热缺血耐受时间在15-20min，每阻断15-20min后松开5min，反复进行。手术过程中在确认阻断第一肝门时开始计时15min后开始提醒医生阻断时间。,手术配合要点,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,知识链接肝门阻断时间过长的影响,1、肝门阻断可导致肠道淤血增加术后感染2、肝门阻断可引起肠道的过氧化损伤，黏膜组织结构的破坏， 导致内毒素移位3、肝脏对缺血的耐受力较低，肝缺血再灌注后可导致肝细胞不 同程度的损害和肝脏代谢紊乱，影响术后疗效4、肝门阻断可以对肺脏产生损害，加重肺组织的炎症反应5、肝门阻断会影响或损伤肠神经，这可能是术后肠道运动功能 障碍发生的神经机制,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,手术配合要点,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,急诊手术中清点制度的执行多年的临床实践证明，该例手术清点采取的是先给台上切皮，后行手术清点。抢救手术，分秒必争，以免延误抢救生命的最佳时机。临时需要的手术器械及纱布等物品添加较多，所有上台物品均有洗手和巡回护士共同清点后方可使用，及时记录。洗手护士做到头脑清醒，对于台上物品使用的地方要做到心中有数。巡回护士要做好手术间人员的管理，减少人员出入，禁止任何人携带与手术相关的物品器械离开手术间。,手术配合要点,常 州 市 金 坛 区 中 医 医 院,术中大量输血的护理1、输血前必须两人或以上仔细核对患者和供血者姓名、血型和交叉配合单 并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常。2、一般输血不需要加温，如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉 挛，输血量超过5袋，输血速度大于50ml/min，则可遵医嘱给血液加温。 加温血液要有专人操作并严密观察。,
