颈部疾病病人的护理[1]

第十四章,颈部疾病病人的护理,目的要求,掌握 甲亢的临床表现及术后常见并发症。甲亢的护理措施。熟悉甲状腺解剖生理。甲亢外科治疗适应症。,第一节 解剖生理,甲状腺位于颈前区甲状软骨下方、气管的两旁，由左右两侧叶和中央峡部构成，峡部可向上伸出一椎叶体。成人甲状腺重约30g。,甲状腺形态,呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶（70%）,解剖,喉返神经：声带运动喉上神经,外：运动内：感觉,甲状旁腺,紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆形、质软。分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐,甲状腺的被膜,外层被膜：甲状腺外科被膜，属气管前筋膜内层被膜：甲状腺固有被膜，紧贴腺体。,甲状腺的固定装置,借外层被膜固定于气管和环状软骨上借左、右两叶上极内侧的甲状腺悬韧带悬吊于环状软骨上,病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动临床藉此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关注意：甲状腺癌晚期次活动亦丧失,意义,甲状腺的血管,甲状腺的血供： 甲状腺上动脉发自颈外动脉 甲状腺下动脉发自锁骨下动脉 甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合甲状腺的静脉： 甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉 甲状腺下静脉汇入无名静脉,甲状腺的生理功能,合成、贮存、分泌甲状腺素,甲状腺激素的生理功能,1）加快全身细胞利用氧的效能，促进新陈代谢，产生热量。2）促进生长发育，对长骨、脑和生殖器官的发育生长至关重要，尤其是婴儿期。此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症。3）促进蛋白质、脂肪、和糖类的分解,甲状腺功能亢进,定义 :甲状腺功能亢进简称甲亢，系各种原因所致正常甲状腺素分泌过多而造成的以机体代谢亢进和神经功能紊乱为主要特征的内分泌疾病。女性病人较多见，男女比例为1:4-7, 甲亢分类 原发性：最常见，2040岁女性，腺体呈弥漫性肿大、对称，出现了功能亢进的症状，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿。继发性：40岁以上，结节性甲状腺肿的基础上发生甲亢，无眼球突出，两侧多不对称，易造成心肌损害。高功能腺瘤：无眼球突出，腺体内有单个自主性高功能结节 ，结节周围的甲状腺组织萎缩性改变。,病因,1、自身免疫性因素2、遗传因素3、环境因素（创伤、过度疲劳、怀孕、碘摄入过多）,临床表现,高代谢症候群甲状腺肿大眼征  为其临床特征。,（1）甲状腺肿大： 原发性甲亢：多呈弥漫性，两侧对称。继发性甲亢：多呈结节性，两侧不对称。 （表现为：扪诊有振颤，听诊有杂音，尤其在甲状腺上部较明显。,临床表现,1.甲状腺肿大,（2）、高代谢症候群多系统受累  交感神经功能亢进：病人性情急噪，容易激动，失眠，双手扑翼样颤动，多汗怕热。 基础代谢率增高：食欲亢进，却消瘦，体重下降，疲乏。 心血管功能改变：心悸，脉压增大，>100次分，心力衰竭。 其他：肠蠕动亢进和腹泻，月经失调和阳痿。,临床表现,（3）、突眼征   多见于原发性，典型者双眼球突出，重者上下眼睑不能闭合，盖不住角膜，易致眼炎甚至失明。突眼的严重程度与甲亢严重程度无关。,突眼：,（1）眼裂增宽征：主惊恐壮；（2）瞬目减少征：少瞬眼，显凝视状；（3）上睑挛缩：下视时，上眼睑不能随眼球下垂；（4）眼睑颤动征：轻轻闭眼，眼睑呈细微颤动；（5）辐轴无能征：两眼球向下聚合能力减弱。,辅助检查,基础代谢率测定 基础代谢率%=（脉率+脉压）-111 正常:±10% 轻度:+2030% 中度:+30%60 重度:>60%甲状腺摄131I 率测定 正常：24小时： 3040 甲亢：2小时25，24小时50血清中T3和T4含量测定 甲亢：T3 正常4倍， T4 正常的25倍,甲状腺吸131I试验,原理 碘是合成甲状腺激素必需原料，全身总碘量的90%集中在甲状腺，正常人每天摄碘量有一定范围，正常人的摄碘速率相对恒定。 131I进入人体后参与碘代谢过程,吸131I率和吸碘速度反映甲状腺功能。,血清中T3、T4含量测定,临床意义：甲亢时T3可高于正常值4倍，T4则高于正常值2.5倍,T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性,外科治疗原则 甲状腺大部分切除术 * 掌握手术指征、做好充分准备,手术适应证继发性甲亢者； 高功能性腺瘤；中度以上的原发性甲亢； 肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿 有恶变可能者； 药物或放射碘复发，或产生毒性反应者。,手术禁忌证：青少年；症状较轻；老年病人严重器质性疾病不能手术治疗者。,护理诊断,营养失调（低于机体需要量） 与基础代谢率显著增高有关睡眠型态紊乱 与机体植物神经系统紊乱、交感神经过度兴奋有关焦虑 与环境改变、手术治疗有关切口疼痛 与手术创伤有关清理呼吸道无效 与咽喉部及器官受刺激有关潜在并发症窒息，呼吸困难，甲状腺危象，喉返神经损伤，喉上神经损伤，手足抽搐,甲状腺次全切除术要点,麻醉:全身麻醉，颈丛阻滞麻醉。 充分显露甲状腺腺体。 结扎切断甲状腺上、下A、V。 切除腺体8090%，切除峡部，保留背面，避免损伤喉返神经和甲状旁腺。 术中严密止血，切口应置引流2448小时。, 护理措施 （一）术前护理 1）完善术前检查： X 线（食管吞钡 气管） 心电图（心脏） 喉 镜（声带） Ca . P （甲状旁腺功能） BMR . （了解甲亢的程度，选择手术时机）,护理措施,(二)甲亢病人药物准备：      是降低基础代谢，减轻甲状腺肿大、充血，避免甲亢危象发生的重要环节。,方法有三种：      1.单服碘剂，2-3周可控制症状后手术。碘剂：复方碘化钾溶液（Lugols液）           服用方法：3次/日，3滴/次开始，逐日每次增加1次至16滴止，维持此剂量至手术。           注意：为保护牙齿和剂量准确，应将碘剂用吸管或滴在饼干面包上服用。,2.先用硫脲类药物控制症状后，再单用碘剂1-2周。 硫脲类药物虽可控制症状但使甲状腺肿大充血；碘剂能减轻腺体充血，使其缩小 ，更利于手术。碘剂可抑制甲状腺素释放，避免术后甲亢危象发生。但碘剂却不能抑制其合成，一旦停用，贮存 的大量甲状腺素释放，甲亢复发甚至加重，因此仅作术前准备用。     3.碘剂+心得安：1次/6h，20-60mg/次，4-7天后控制症状。术前1-2h内须给药一次，,（三）心理护理  1.消除顾虑和恐惧心理，避免情绪激动。    2.紧张失眠者给予镇静剂。心率过快口服心得安。       3.避免有害刺激，保持室内安静舒适，限制访客。       4.卧床活动，避免体力消耗。,四）加强营养，满足机体需要量       给予“三高”食物；保证足够水分2000-3000ml/日；忌用兴奋中枢N饮料：浓茶、咖啡，戒烟酒,（五）适当休息与活动为患者提供安静的环境，避免患者精神过度刺激的过度兴奋。由于患者的基础代谢率高，应充分休息，避免劳累。病情重合并心力衰竭、心律失常者，应绝对卧床休息。睡眠时垫高枕头侧卧，颈部微屈位，以减轻肿大的甲状腺对气管的压迫,（六）眼睛护理：有突眼者，戴眼置，防角 膜暴露受损 （七）术前准备、戒烟，控制呼吸道感染,心理支持多与病人交流，介绍手术的必要性和方法，以及手术前后配合的事项，消除病人的顾虑和紧张心理解释保持情绪稳定的重要性，对于精神过度紧张或失眠者，适当应用镇静剂或安眠药物限制访客，减少外来刺激鼓励家属给予心理支持，保持愉快的生活氛围,头低肩高体位,术前护理,生活护理保持安静休息饮食其他措施教会病人练习体位：术前三天让病人双肩垫高2030厘米，挂头平卧2小时，每天12次，利于手术时的特殊体位。指导病人深呼吸，学会有效咳嗽的方法突眼者注意保护眼睛病室准备,术后护理,体位与引流待血压平稳或全麻清醒后取半卧位据手术大小常放置有胶片引流或胶管引流，必要时需接负压吸引装置保持引流管通畅，注意引流液的量和性质引流物一般于术后2448小时拔除,术后护理,加强术后病情观察定时监测T、P、R、BP的变化一旦发生呼吸困难，立即判明原因，采取果断措施，保持呼吸道通畅如病人高热、脉速、烦躁不安，应警惕甲状腺危象的发生观察伤口渗血情况，注意引流液的量和颜色，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量,术后护理,加强术后病情观察鼓励病人发音，注意有无声调降低或声音嘶哑(单侧喉返神经损伤) 观察病人进食后的反应，如有无呛咳或误咽(喉上神经内支 ),术后护理,饮食与营养术后清醒病人，即可给予少量温或凉水，以后逐步过渡到半流质和软食保持呼吸道通畅鼓励和协助患者咳嗽、咳痰,用药护理：术后病人要继续服用复方碘化钾溶液,，3次/日，每次从16滴开始，逐日每次减少1滴，至3滴/次止。用1周左右。年轻病人术后常规给甲状腺素3060mg/日p.o连服612个月，以抑制TSH的分泌，对预防复发有一定作用。术前用普萘洛尔作准备者，术后继续服用47天。,术后主要并发症,术后呼吸困难和窒息喉返神经损伤 喉上神经损伤 手足抽搐 甲状腺危象:术后复发甲状腺功能减退,（1）术后呼吸困难和窒息： 术后48小时最危急原因：切口内出血压迫气管。 喉头水肿：手术创伤、气管插管 气管塌陷： 气管壁长期受压，软化 双侧喉返神经损伤：失音或严重的呼 吸 困难，甚至窒息。表现：进行性呼吸困难和烦躁，发绀，甚至窒 息，可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。,处理：须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速去除血肿；如呼吸仍无改善，则立即行气管切开吸氧；待情况好转后，再送手术室，作进一步处理。喉头水肿者应用大剂量激素，地塞米松30mgiv，呼吸困难无好转时可行环甲膜穿刺或气管切开。,（2）喉上N损伤,处理上极时不慎造成若内支损伤，则使喉粘膜感觉丧失，病人失去喉部的反射性咳嗽，进食时持别是饮水时易发生误咽，呛咳。多于术后数日恢复。若外支损伤，声带枕驰，音调降低。,（3）喉返N损伤,手术处理不慎切断，缝扎引起的是永久性损伤钳夹，牵拉或血肿压迫所致者多为暂时 性，经理疗等及时处理后，一般36个月内可逐渐恢复。 一侧损伤出现声音嘶哑，双侧损伤出现失音、严重呼吸困难、甚至窒息。 鼓励病人麻醉清醒后，大声说话以了解发音情况，一侧喉返N损伤，声嘶，双侧损伤可导致失音，或严重的呼吸困难甚至窒息。,（4）甲状旁腺损伤,因手术时甲状旁腺误被切除，挫伤或其血液供应受累，都可引起甲状旁腺切能低下，血钙浓度下降至2.0mmol/l以下，严重者可降至1.01.5mmol/l（正常2.252。75mmol/l），使神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐。症状多在术后13日出现。,预防：关键在于切除腺体时，必须保留腺 体背面的完整护理：适当限制肉类，乳品和蛋类等食 品，固其含磷高，影响钙的吸收。 抽搐发作时立即给10%糖酸钙或 氯化钙1020mliv，轻症者可给糖 酸钙或乳酸钙P.O2-4g，3次/d,重症者加服维生素P.O效果D3更好，促进钙在肠道的吸收,