西医外科学期末重点个人整理版

1西医外科学期末材料三角星：表示之前老师强调的重点五角星：表示期末老师画的 30 个重点材料有不足之处还请大家见谅！期末为不挂科还请大家好好抱佛脚！ 麻醉 P40第二节 麻醉前准备和麻醉前用药1.麻醉前病情评估与 ASA 分级 P41 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。 除外科疾病外，有轻度并存疾病，功能代偿健全。 并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。 并存疾病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。 无论手术与否，生命难以维持 24 小时的濒死病人。 确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术供体。I II 级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。III 级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。IV 级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围手术期的死亡率仍很高。V 级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。2.麻醉前准备事项：（1）纠正或改善病理生理状态（2）心理方面的准备（3）胃肠道的准备（成人择期手术前应禁食 6-8h，禁饮 2h；小儿术前应禁母乳 4h，牛奶 6h，食物 8h, 禁饮 2-3h） （4）麻醉设备、用具及药品的准备（5）知情同意3.麻醉前用药的目的 P42：（1）消除病人紧张、焦虑及恐惧的情绪（2）提高病人的痛阈（3）抑制呼吸道腺体的分泌功能；（4）消除因手术或麻醉引起的不良反射。4.麻醉前用药一般在麻醉前 3060 分钟肌内注射。5.常用药物 43：安定镇静药，催眠药，镇痛药，抗胆碱药。第三节 全身麻醉1.临床麻醉方法分为：全身麻醉，局部麻醉，椎管内麻醉，复合麻醉，基础麻醉。2.全身麻醉的分类：吸入麻醉药，静脉麻醉药，肌松药和麻醉性镇痛药。肌肉松弛药 P47（1）去极化肌松药：以琥珀胆碱为代表。作用特点 P47：使突触后膜呈持续去极化状态首次注药后，在肌松作用出现前，可有肌纤维成束震颤，是肌纤维不协调收缩的结果胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用，反而有增强效应。（2）非去极化肌松药：以筒箭毒碱为代表。作用特点 P47：阻滞部位在神经- 肌肉接合部，占据突触后膜上的乙酰胆碱受体神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，但不能发挥作用出现肌松作用前没有肌纤维成束收缩能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。应用肌松药的注意事项 P48：应建立人工气道，并施行辅助或控制呼吸肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应在全麻药作用下应用应用琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高，眼内压和颅内压升高低体温可延长肌松药的作用时间；吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁等，可增强2非去极化肌松药的作用 合并有神经-肌肉接头疾病病人，如重症肌无力，禁忌应用非去极化肌松药有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。3.吸入麻醉药的强度是以最低肺泡浓度（MAC）来衡量，最低肺泡浓度越小其麻醉效能越强。4.气管内插管术目的 P52：麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，便于及时吸出气管内分泌物或血液进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和 CO2 蓄积便于吸入性全身麻醉药的应用。5.全身麻醉的并发症及其处理 P54：（1）反流与误吸处理：减少胃内容物的滞留，促进胃排空，提高胃液的 pH，降低胃内压，加强对呼吸道的保护（2）呼吸道梗阻处理：上呼吸道梗阻：应避免在浅麻醉时刺激喉头；给予阿托品可预防喉头副交感神经张力增高下呼吸道梗阻：维持适当的麻醉深度和良好的氧合（3）通气量不足处理：应辅助或控制呼吸直至呼吸肌力的完全恢复，必要时给予拮抗药（4）低氧血压处理：吸氧 （5）低血压处理：补充血容量（6）高血压处理：气管插管时可复合镇痛药，以减轻插管时的心血管反应，调节麻醉深度，控制性降压（7）心律失常处理：应适当加深麻醉（8）高热、抽搐和惊厥处理：应积极进行物理降温第四节 局部麻醉1.局部麻醉不良反应 P57（一）毒性反应：（1）(引起局麻药毒性反应的 )常见原因 P57：一次用量超过病人的耐受量； 局麻药液误入血管；局部血管丰富，吸收过快；病人因体质衰弱等原因而导致耐受量降低。（2）症状：轻度：多语，头晕，耳鸣、眼花、嘴唇发麻、心悸；中度：烦躁，坐起，肌肉震颤；重度：全身抽搐以致呼吸抑制，严重时心率增快，血压降低。甚至可因呼吸困难缺氧导致呼吸循环衰竭而死亡。（3）预防：一次用药量不超过限量；注药前先回抽有无血液；根据病人具体情况或用药部位酌减剂量；如无禁忌，药液内加入少量肾上腺素；地西泮或巴比妥类药物作为麻醉前的用药。（二）过敏反应（1）症状：局部症状，注药局部红斑、水肿；全身症状：全身红斑、荨麻疹、水肿、支气管痉挛，低血压。 3（2）处理：首先停止用药；保持呼吸道通畅，吸氧；维持循环稳定，适量补充血容量，紧急时可适当选用血管加压药，同时应用糖皮质激素和抗组胺药。2.局麻方法：（1）表面麻醉（2）局部浸润麻醉（3）区域阻滞（4）神经阻滞：臂神经丛阻滞（可在肌间沟、锁骨上和腋窝三处进行） ；颈神经丛阻滞；肋间神经阻滞；指（或趾）神经阻滞第五节 椎管内麻醉1.椎管内麻醉包括：蛛网膜下隙阻滞（简称腰麻） ，硬膜外间隙阻滞及腰麻-硬膜外间隙联合阻滞。2.脊髓的被膜由内至外为软膜、蛛网膜和硬脊膜。脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用。椎管内麻醉的主要作用部位是脊神经根。3.麻醉平面：是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。4.交感神经被阻滞后，能减轻内脏牵拉反应；感觉神经被阻止后，能阻断皮肤和肌肉的疼痛传导；运动神经被阻滞后，能产生肌松弛。交感神经最细所以最先被阻滞，运动神经最粗所以最迟被阻滞。5.椎管内麻醉对生理的影响（1）对呼吸的影响：通气不足甚至呼吸停止；（2）对循环的影响：低血压心动过缓（3）对其他系统的影响：迷走神经功能亢奋，胃肠蠕动增加，容易诱发恶心、呕吐。尿潴留。6.腰麻：又称蛛网膜下隙阻滞，是指局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用。7.腰麻穿刺术：一般取侧卧位，屈髋屈膝，头颈向胸部屈曲，腰背部尽量向后弓曲，使棘突间隙张开便于穿刺。鞍区麻醉常为坐位。成人穿刺点一般选 L34 间隙。8.麻醉平面的调节：（1）穿刺间隙：由于脊柱的生理弯曲，病人仰卧时 L3 位置最高，T 5 和 S4 最低。（2）病人体位（3）注药速度9.腰麻并发症 P65：（一）术中并发症：（1）血压下降、心率减慢（2）呼吸抑制（3）恶心呕吐（二）术后并发症：（1）头痛（2）尿潴留（3）神经并发症10.腰麻适应症和禁忌症 P66适用于：23 小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术禁忌症：中枢神经系统疾患，如脑脊膜炎、脊髓前角灰白质炎、颅内压增高；凝血功能障碍休克；穿刺部位有皮肤感染；脓毒症；脊柱外伤或结核；急性心力衰竭或冠心病发作。对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量和麻醉平面。不能合作者，如小儿或精神病病人，一般不用腰麻。11.硬脊膜外隙阻滞并发症（1）术中并发症：（1）全脊椎麻醉（2）局麻药毒性反应（3）血压下降（4）呼吸抑制（5）恶心呕吐（2）术后并发症：（1）神经损伤（2）硬膜外血肿（3）脊髓前动脉综合征（4）硬膜外脓肿（5）导管拔出困难或折断12.硬脊膜外隙阻滞适应症及禁忌症：适应症：横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。颈部、上肢和胸壁手术。禁忌症：凡有穿刺点皮肤感染、凝血功能障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患。对老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等病人，应慎重，减少用药剂量，加强监测管理。围术期处理 P99第 1 节 术前准备1.按照手术的时限性，外科手术可分为三种：急症手术（如外伤性肠破裂） ；限期手术（如各种恶性肿瘤根治4术） ；择期手术（如一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等）2.手术前生理准备（1）为手术后变化的适应性锻炼：术前练习在床上大小便，教会病人正确的咳嗽和咳痰的方法。术前 2 周应停止吸烟。（2）输血和补液：做好血型鉴定和交叉配合试验，备好一定数量的血制品。纠正水、电解质及酸碱平衡失调和贫血、低蛋白血症。（3）预防感染（4）胃肠道准备 P100：从术前 812 小时开始禁食，术前 4 小时开始禁止饮水，涉及胃肠道手术者，术前 12日开始进流质饮食，有幽门梗阻的病人，需在术前进行洗胃。对一般性手术，在术前一日酌情作肥皂水灌肠。如果施行的是结肠或直肠手术，酌情在术前一日及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前 23 天开始进流食、口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。（5）其他：手术前夜，可给予镇静剂，保证良好的睡眠。第 2 节 术后处理1.缝线拆除（时间）P103：一般头、面、颈部在 45 日拆线；下腹部、会阴部 67 日；胸部、上腹部、背部、臀部 79 日；四肢 1012 日；关节附近或减张缝合处最好 14 日后拆线。青少年病人可适当缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，电刀切口应推迟 12 日拆线。2.切口可分为三类：清洁切口，用“”表示，是指缝合的无菌切口，如甲状腺大部分切除术；可能污染切口，用“”表示，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部分切除术。其他如皮肤不容易彻底消毒部位、6 小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者。污染切口，用“”表示，是指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻坏死肠管切除手术等。3.切口愈合分为三级：甲级愈合，用“甲“字代表，指愈合优良，无不良反应；乙级愈合：用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级愈合：用“丙”字代表，是指切口化脓，需要作切开引流处理。第 3 节 术后并发症的防治（1）术后出血（2）术后发热与低体温非感染性发热的主要原因：手术时间长（2 小时） ，广泛组织损伤，术后输血，药物过敏，麻醉剂引起的肝中毒。（3）呼吸系统并发症（肺膨胀不全、术后肺炎、肺栓塞）（4）术后感染（腹腔脓肿和腹膜炎、真菌感染）（5）切口并发症（血肿、积血和血凝块最常见，血清肿，伤口裂开，切口感染） 。切口裂开的原因：1）营养不良、组织愈合能力差2）切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全3）腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀切口部分裂开：除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部裂开，称为部分裂开。切口完全裂开：切口全层裂开，有肠或网膜脱出者，为完全裂开。（6）泌尿系统并发症（尿潴留、泌尿道感染）外科感染 P114第 1 节 概论51.外科感染的特点（课件上）：常为多种细菌引起的混合感染；有明显的局部症状；多为器质性病变，常有组织化脓坏死，而需外科处理。2.外科感染的分类：（1）按细菌分类：非特异性感染和特异性感染；（2）按病程分类：急性（3 周） 、亚急性和慢性（2 个月）3.机会性感染：也称条件性感染，在人体局部或（和）全身的抗感染能力降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称为机会性感染。4.感染结局（课件上）：（1）炎症好转：局限、吸收、治愈（2）局部化脓：形成脓肿（3）感染扩散：产生全身性感染 （4）转为慢性感染：形成溃疡、瘘管、窦道和硬结。5.外科感染的治疗治疗原则 P114：去除感染灶，通畅引流 1） 局部处理：保护感染部位，避免受压，适当限制活动或加以固定，以免感染范围扩展。理疗与外用药物，例如局部热敷，超短波，红外线辐射。手术治疗：脓肿形成后应及时切开引流使脓液排出。2） 抗感染药物的应用。较轻或局限的感染可不用或口服抗菌药物，范围较大或有扩展趋势的感染，需全身用药。有抗生素类、合成抗