胰腺癌讲课
胰腺癌规范化治疗,肿瘤科 张丰林,胰腺癌,恶性程度高，预后差，社会影响大,胰腺癌占全身癌肿2%，死亡率占6%,流行病学,占全部恶性肿瘤的1-2% 死亡率/发病率=0.99近年我国城市发病率大幅度上升，死亡率上升到第5位。多发生在50岁以上，2/3患者>65岁，近年年轻患者明显增加趋势男女比 1.6-1.9：1,2006 Estimated US Cancer Cases*,*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.Source: American Cancer Society, 2006.,Men720,280,Women679,510,31%Breast12%Lung & bronchus11% Colon & rectum6%Uterine corpus 4% Non-Hodgkin lymphoma 4%Melanoma of skin 3% Thyroid 3% Ovary2%Urinary bladder2%Pancreas22%All Other Sites,Prostate33%Lung & bronchus13%Colon & rectum10%Urinary bladder6%Melanoma of skin5%Non-Hodgkin4% lymphomaKidney3%Oral cavity3%Leukemia3%Pancreas2%All Other Sites18%,2006 Estimated US Cancer Deaths*,ONS=Other nervous system.Source: American Cancer Society, 2006.,Men291,270,Women273,560,26%Lung & bronchus15%Breast10%Colon & rectum 6%Pancreas 6% Ovary 4%Leukemia 3% Non-Hodgkinlymphoma 3%Uterine corpus 2% Multiple myeloma 2% Brain/ONS23% All other sites,Lung & bronchus31%Colon & rectum10%Prostate9%Pancreas6%Leukemia4%Liver & intrahepatic4%bile ductEsophagus4%Non-Hodgkin 3% lymphoma Urinary bladder3%Kidney3%All other sites 23%,胰腺癌发病率呈明显上升的趋势，近二十年增加了3倍,上海地区发病率（单位：/10万）,发 病 趋 势,美国胰腺癌年发病：42,470例 cancer.gov.retrieved.2009-9-15 已列美国癌症相关性死因 第四位,据上海2008年CDC资料，年发病例已达1800例,病因学,吸烟慢性胰腺炎、既往胃部手术、放射线照射、以及糖尿病饮食因素：低纤维、高肉类、高脂肪遗传,诊断和诊断流程,临床表现,腹痛:胰头癌多见腹部不适及隐痛；胰体尾癌常出现上 腹部及腰背部显著疼痛黄疸：胰头癌的突出表现消化道症状：食欲下降，腹胀或腹泻，恶心，呕吐或 黑便消耗：乏力，消瘦，呈恶液质状态其它： 腹水 深而不规则的肿块 血糖升高 血栓性静脉炎 远处转移的表现,肿瘤扩散途径,局部侵润：胰头癌中，肿瘤对胰周的侵犯通常通过神经鞘进行，主要累及腹膜后脂肪组织，之后会侵及腹膜后静脉和神经。晚期可直接蔓延到邻近的器官、腹膜；胰体尾癌侵犯更为广泛淋巴道转移血行转移：肝转移最常见,实验室及影像学检查,CA19-9:良恶性胰腺疾病的鉴别诊断，术后复发监测和预后的指标B超腹部CT或MRI:与慢性胰腺炎鉴别,病理学诊断,US、CT引导的细针穿刺活检组织 活检结果提示大约10临床确诊病例为良性病变 穿刺诊断注意事项：禁食、术后给予止血及生长抑素腹腔镜及术中活检组织胰液及十二指肠引流液细胞学检查腹腔冲洗液及腹水细胞学检查,诊断流程图,上腹痛、黄疸、体重减轻 B超CA19-9、CEA CT/MRI 异常 无异常 胰腺癌初步确立 随访 穿刺/术中取组织 病理诊断成立 病理诊断不成立 再次取病检 随访,胰腺外分泌肿瘤组织学分类 （2000WHO),上皮性肿瘤： 导管腺癌： 组织亚型：黏液性非囊性癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、未分化癌、伴有破骨细胞样巨细胞的未分化癌、混合性导管-内分泌癌 浆液性囊腺癌 黏液性囊腺癌 导管内乳头状黏液腺癌 腺泡细胞癌 胰母细胞瘤 实性-假乳头状癌 其它：嗜酸细胞癌，绒癌，透明细胞癌，髓样癌等非上皮性肿瘤:胰腺间叶性肿瘤，胰腺淋巴瘤继发性肿瘤,Tumors of the Pancreas Usually Exocrine,Head,Neck/Body,Tail,60-70%,5-10%,10-15%,20%,Diffuse tumors involving entire gland,胰腺导管腺癌：最常见的胰腺肿瘤，占胰腺肿瘤的95以上胰头癌：侵及胆总管、主胰管，导致两个导管系统的近端扩张；进一步可以侵及Vater壶腹、十二指肠壁，造成肠壁溃疡胰体/尾癌：可阻塞主胰管，不会累及胆总管,分期,临床特点,早诊率低 无症状或缺乏特异性症状，早诊难，发现时多已属晚期； 转移率高 胰腺与周围重要脏器关系密切，易侵犯神经、发生区域淋巴结转移和远处转移。,临床特点,手术率低 仅10%-20%患者能作根治手术，且手术切除范围受限，术后复发率高达80%以上死亡率高 1年生存率不到10%，5年生存率低于4%，晚期胰腺癌中位生存期仅为3个月左右。手术后中位生存期：1318月， 5年生存率1520,Scope of the problem,Operable 10-20%,Locally Advanced40%,Metastatic40%,Pancreatic Cancer,80%recur locally or with distant metastases,治疗目标,最终目标： 消除肿瘤，延长生命；目前目标： 延迟复发和转移，最大限度地提高疗效，减少痛苦、提高生活质量,治疗原则,手术（一）,1、胰头癌：胰十二指肠切除术（Whipple手术或child手术）切除胃窦部、十二指肠全部和空肠近端、胰头及胆总管下端，空肠胆管端端吻合，空肠胰腺端侧吻合，胃空肠端侧吻合。全胰腺切除术:很少使用,手术（二）,2.胰体尾部癌： 胰体尾部脾切除术3.弥漫性胰腺癌： 全胰切除术4.不能切除的肿瘤：胆肠吻合、胃空肠吻合等姑息性手术现状： 手术安全性较前显著改善； 但远期生存率改变不大，胰头癌根治性切除5年生存率10%左右,80患者术后1年内死亡，中位生存时间为1315个月,胰腺癌术后辅助治疗,胰腺癌术后辅助治疗,化疗:5-FU,GEM同步放化疗同步放化疗维持化疗,胰腺癌术后辅助治疗 GITSG trial（1985）,提示术后5-FU为基础的同期放化疗可显著提高患者的中位生存期，奠定了术后辅助同期放化疗在胰腺癌治疗中的地位 Median survival 1年生存率 no adjuvant treatment（22） 11M 49 combined therapy （21） 20M 63 （CRT+CT) P<0.05 P<0.05 5-FU 500mg/m2,d1-3,2weeks一次，同步放疗4000CGY，之后5-FU weekly ,连续2年,胰腺癌术后辅助治疗 （EORTC,1999),胰腺癌术后辅助治疗（EORTC),胰腺癌术后辅助治疗（EORTC),Klinkenbijl JH et al. Ann Surg 230:776-784, 1999,Overall Survival,Adjuvant XRT 5 FU for Resected Pancreatic Head Adenocarcinoma,胰腺癌术后辅助治疗 （ ESPAC-1 Trial，2004）,胰腺癌术后辅助治疗 （ ESPAC-1 Trial）,胰腺癌术后辅助治疗 （ ESPAC-1 Trial）,Adjuvant chemotherapy has a significant survival benefit in patients with resected pancreatic cancer, whereas adjuvant chemoradiotherapy has a deleterious effect on survival.,胰腺癌术后辅助治疗 （ ESPAC-1 Trial）,P=0.05,胰腺癌术后辅助治疗 （ ESPAC-1 Trial）,
