聚焦微量蛋白尿,优化高血压伴糖尿病的心肾保护

挑战与应对,降压治疗重要策略之一提高降压治疗有效性减少心血管事件,一季度考试点评,1.成绩令人鼓舞，后备力量成绩突出2.有一份耕耘，有一份收获。 如囊萤，如映雪，家虽贫，学不辍； 如负薪，如挂角，身虽劳，犹苦卓。3.学历只能说明过去曾经接受教育的水平 天道酬勤，勤能补拙4.珍惜，珍重，端正工作态度。,如何评估降压治疗有效性,近期（危险指标改善）,远期（最终临床获益）,降压（达标）器官损害及代谢紊乱控制,（基础）,心血管疾病和死亡风险降低,（关键）,控制CV危险因素的全新理念,Journal of Human Hypertension (2008) 22, 154157,针对多个独立危险因素的分别管理,针对多个独立危险因素的综合管理,总的心血管危险,糖尿病伴高血压的治疗,早期 中期 终末期,高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 心肾终点 事件,最终目标,治疗靶点,降低血压,降低蛋白尿,降低心肾终点事件,高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,聚焦微量白蛋白尿优化高血压伴糖尿病的心肾保护,8,高血压合并糖尿病微量白蛋白尿与心肾终点事件的相关性微量白蛋白尿与心肾终点事件的病理生理基础筛查微量白蛋白尿的方法微量白蛋白尿干预策略与优化心肾保护,蛋白尿定义,Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,微量白蛋白尿(MAU)的认识历程,1981年Svendsen等 首次提出“微量白蛋白尿”的概念：糖尿病患者尿液中无法用 标准试纸检测出的白蛋白尿，是糖尿病肾病的独立高危因素1984年Mogensen等 MAU是糖尿病患者死亡的独立高危因素1990年Yudkin等 MAU是非糖尿病患者心血管发病和死亡的独立高危因素 1990-2000年 MAU是高血压/糖尿病患者和普通人群心血管和肾脏疾病 发病和死亡的独立高危因素,Hiddo J, et al.Curr Opin Nephrol Hypertens 2006;15:631636,MAU流行病学特点,普通人群MAU发生率为5-7% PREVEND研究、HUNT研究和AusDiab研究原发性高血压患者MAU发生率为8-23 PREVEND研究和LIFE研究糖尿病患者MAU发生率为40，转化为临床蛋白尿的比例为2-2.5/年 DEMAND研究心血管病史患者MAU发生率为15% HOPE研究慢性心力衰竭患者MAU发生率为30% CHARM研究,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2006;17: 21002105,MAU中国流行病学现状,中国高血压患者MAU检出分析研究* 5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU发生率为18.6% 临床蛋白尿发生率为10.2%DEMAND研究* 全球32,208 例(中国5143 例), 2型糖尿病患者MAU的发生率全球和中国分别为39%和41% ，临床蛋白尿的发生率分别为10%和12.4% MAPS研究：MAU Prevalence in Asia* 中国2466名2型糖尿病合并高血压患者, MAU发生率为43%,Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063,DEMAND研究中国数据高血压伴糖尿病患者MAU发生率为44%,微量蛋白尿发生率(%),高血压,非高血压,Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063,运动后微量白蛋白尿(MAU) DM>5年,5-10年,高灌注、高滤过期 DM<5年,40-50%,持续性微量蛋白尿(MAU) DM10-15年,临床蛋白尿期糖尿病肾病 DM15-25年,肾功能衰竭期(肾脏终点事件) DM>25年,50%,5-10年,MAU是糖尿病肾病的最早且可逆性标志,大血管事件,心血管死亡,Macro,Micro,Normo,GFR <60,GFR 60-89,GFR 90,GFR 90,GFR <60,GFR 60-89,GFR 90,Macro,Micro,Normo,Hazard ratio3),Hazard ratio3),a) Adjusted for age sex. duration of diabetes SBP currently treated hypertension. HR of macrovascular disease HcAtc.LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides, BMI, ECG abrogates current smoking and current drinking.,Ninceriya T et al., J AM Soc Nechrol 2009 (ccs-line),1.2,1.5*,1.0(Rec),1.7*,1.8*,1.0,1.2*,2.0*,3.2*,2.9,2.0*,1.0*,1.2,2.5*,3.6*,3.4*,1.9*,5.9*,ADVANCE研究: MAU与高血压伴糖尿病患者大血管事件/心血管死亡显著相关,MAU是高血压伴糖尿病患者外周血管病变的的独立高危因素,Escobedo J, et al.Mayo Clin Proc. 2010;85(1):41-46,ACR (mg/g) 30.0 1.00 1.00 1.00 1.00 30.1-300.0 1.31 (0.98-1.75) 1.53 (1.16-2.02) 1.02 (0.81-1.29) 1.18 (0.87-1.59) >300.0 1.73 (1.15-2.59) 1.83 (1.23-2.73) 0.99 (0.69-1.41) 2.65 (1.79-3.93),ABI = ankle-brachial index 踝臂指数,外周血管疾病,冠心病,ABI0.9(n=381; N=1705)cOR (95% CI),间歇性跛行(n=347; N=2000)OR (95% CI),多血管病变(n=1335; N=2000)OR (95% CI),LVEF <50%(n=336; N=2000)OR (95% CI),ACR = 尿白蛋白肌酐比值,ABI,踝臂指数（ankle-brachial index，ABI）是踝部动脉收缩压与双侧肱动脉收缩压的最高值之比，它是诊断外周动脉缺血的一种准确、简便、无创的方法。正常：1.01.3轻度闭塞：0.710.9 中度闭塞：0.410.7 重度闭塞：0.4ABI1.3：提示动脉钙化,lvef,lvef 正常值 射血分数：心室收缩时并不能将心室的血液全部射入动脉，正常成人静息状态下，心室舒张期的容积左心室约为145ml，右心室约为137ml，博出量为60-80ml，即射血完毕时心室尚有一定量的余血，把博出量占心室舒张期容积的百分比称为射血，射血分数是指心脏收缩期与舒张期的比值,一般50%以上属于正常范围,19,Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:20332039,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,心脑血管死亡率的生存曲线,月,A,B,C,Overall : P < 0.001,A: 尿蛋白 <150mg/L,B: 尿蛋白 150300 mg/L,发生率 (%),MAU是高血压伴糖尿病患者卒中/冠心病和心脑血管死亡的预测因子,肾脏受损的最早期最敏感的可逆性指标 肾脏受损的结果和病变加重的原因 肾脏病变严重程度的标志 评估干预措施有效性的指标 全身血管内皮细胞受损的标志 微血管：肾脏、视网膜血管病变 全身血管：冠心病、外周血管、卒中 心脑血管肾脏事件发生和死亡的预测因子 评估干预措施有效性的指标,MAU在高血压伴糖尿病中的诊断价值,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,为什么蛋白尿与高血压伴糖尿病患者心肾终点事件高度相关？,MAU形成的机制,肾小球内囊压力肾小球通透性,肾小球滤过率,肾小球滤过率(GFR，glomeruar filtration rate)是指单位时间内两肾生成滤液的量，正常成人为125ml/min左右。肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称为滤过分数。每分钟肾血浆流量约660ml，故滤过分数为125/660×10019。这一结果表明，流经肾的血浆约有1/5由肾小球滤入囊腔生成原尿。肾小球滤过率和滤过分数是衡量肾功能的指标。,25,MAU是全身血管内皮细胞受损的标志,高血压糖尿病,血管内皮细胞受损,冠心病、卒中、PAD,终末期肾病,脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化,蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化,全身血管通透性增加,微血管通透性增加,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,RAS过度激活,蛋白尿与肾小管损伤,应用角蛋白抗体免疫酶标技术对原发性肾病综合征尿单个核细胞的研究见：中华肾脏病杂志，1988， 4(3):140141.见：王海燕主编 肾脏病学 第3版， 2008，947957页.,收缩、舒张失调 血压调节异常、高血压对大分子物质的通透性异常 脂质沉积动脉粥样斑块 血管钙化凝血纤溶异常 血栓形成粘黏过度/炎症因子 白细胞、血小板,收缩、舒张失调 血压调节异常、高血压 肾脏缺血或高灌注对大分子物质的通透性异常 蛋白尿凝血纤溶异常 肾小球硬化粘黏过度/炎症因子 小管间质病变,血管内皮功能异常是心肾疾病的共同病理基础,心血管,肾脏,28,MAU高血压伴糖尿病诊治中的再认识,MAU不仅仅是肾脏受损的标志 MAU全身血管内皮细胞受损的标志 筛查MAU不仅仅是评估肾脏病变 筛查MAU 诊断全身血管病变 MAU是标志，血管内皮功能障碍是核心 降低MAU的同时应关注改善内皮功能 降低MAU 改善血管内皮功能 降低心肾终点事件 随访MAU不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用 随访MAU 评估干预措施的心肾保护作用,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,