2015-8-PBL查房：脑出血

PBL查房-脑出血,2015-08-24,查房教案,查房题目    脑出血 查房对象      抢救3床 郑某某 查房目标：1. 识记脑出血的定义和临床特征2. 领会脑出血治疗原则、护理3. 熟悉脑出血患者血压如何调控 4. 应用脑疝的急救流程重点分析内容：1.重点分析脑出血患者的护理如：急救期护理、脑出血患者降压过程中血压如何合理调控，如何快速识别脑疝并正确应用急救流程进行抢救、护理过程中是否已采取相应的护理措施，是否及时地评价，相关的措施是否能解决病人的实际问题2.护理文书记录是否及时、准确、客观、符合规范3.健康教育是否到位，效果如何,www.themegallery.com,Company Logo,查房教案,拟提的问题：1.什么是脑出血？2.脑出血的临床表现？3.脑出血的四大基本治疗原则有哪些？4.如何正确护理脑出血患者？5.脑出血患者血压如何调控 ？6.脑疝的急救流程？小结: 通过PBL结合业务查房掌握脑出血的定义和临床特征，掌握脑出血治疗原则、护理要点，熟练掌握脑出血患者急性期护理、脑出血患者降压过程中血压如何合理调控，如何快速识别脑疝并正确应用急救流程进行抢救，提高患者生存质量,www.themegallery.com,Company Logo,病例介绍,患者,女性,郑某某，53岁，在家中突发乏力、神志不清 2015-08-13 14:10 由120护送入院 初始评估: 意识不清， T:35.8，P：72次/分， R:18次/分 BP:256/101mmHg,主诉：,突发乏力、神志不清1小时余,现病史：,患者1小时前在家中接电话时突发头晕，后出现左侧肢体活动障碍，当时意识尚清，伴出汗，无呕吐，无二便失禁，后于120送至急诊就诊，来院时意识不清，呼之不应，呕吐3次，呕吐物为胃内容物，出现大便失禁，无发热，无四肢抽搐,既往史：,患者过去体质良好。疾病史：有高血压病史6年，未正规治疗。否认糖尿病、心脏病等病史。手术史：曾于6年前行甲状腺手术,入院查体：,神志不清，GCS评10分，颈软，双侧瞳孔等大对称，径约3mm，对光反射迟钝，面色潮红，口角右歪，口齿含糊，全身大汗淋漓，呕吐3次，为大量的胃内容物，左侧肢体偏瘫，右侧肢体刺激有活动，能定位，四肢肌张力正常，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（-）。心律齐，腹平软。大小便失禁。意外受伤评分4分，压疮评分18分,辅助检查：,头颅CT（2015-8-13）：右侧基底节区脑出血,疾病发展进程：,患者手术指征明显，于2015-08-13 16:05 在全麻下行开颅右侧基底节血肿清除术+颅骨修复术，手术顺利，术后转ICU监护治疗,www.themegallery.com,Company Logo,六步法,预后,www.themegallery.com,Company Logo,第一步：是什么,诊断：脑出血 -ICH,www.themegallery.com,Company Logo,第一步：什么是（定义）,脑出血：指原发性非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，男性多于女性。占急性脑血管病的20%30%，急性期病死率是30%40%，属于高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。其中大脑半球基底节区出血约占70%，小脑和脑干出血约占20%。以基底节区最多见，主要是因为供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出。脑水肿、颅内压增高、脑疝形成是导致患者死亡的主要原因,www.themegallery.com,Company Logo,发病机制,每一例脑出血并不是单一因素引起，而是几种综合因素所致 。高血压形成脑出血的机制有许多说法，比较公认的是微动脉瘤学说  微动脉瘤破裂：因脑内小动脉壁长期受高血压引起的张力影响，高血压患者的脑内穿通动脉上形成许多微动脉瘤，多分布在基底核的纹状动脉、脑桥、大脑白质和小脑中直径在100300m的动脉上，它们在血管壁薄弱部位形成囊状，当血压突然升高时这种囊性血管容易破裂造成脑出血,www.themegallery.com,Company Logo,发病机制,高血压引起脑小动脉痉挛，造成远端组织缺氧、坏死，发生点状出血和脑水肿，时间持久时，出血区扩大成大片出血脑动脉的外膜和中层在结构上远较其他器官的动脉为薄弱，是脑出血比其他内脏出血多见的一个原因大脑中动脉与其所发出的深穿支-豆纹动脉呈直角，豆纹动脉由动脉主干直接发出的小分支，故其接受的压力高，当血压骤然升高时，此区最易出血,www.themegallery.com,Company Logo,病理演变,正常脑动脉能耐受1500mmHg压力而不破裂，故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏，特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血。血肿形成脑水肿，造成周围脑组织受压、缺血、脑梗塞、坏死、同时伴以严重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝。高血压性脑出血好发部位包括豆纹动脉(42%)、基底动脉脑桥支(16%)、大脑后动脉(15%)次之；非高血压性脑出血多位于皮质下脑出血急性期过后，血块溶解，含铁血黄素被大量的巨噬细胞清除，被破坏的脑组织被吸收，出血量小者形成瘢痕，大者形成囊腔,www.themegallery.com,Company Logo,病理演变,丘脑出血,脑桥或小脑出血,破入第四脑室,侵犯内囊破入侧脑室,本例病人系基底节区出血,www.themegallery.com,Company Logo,临床特征,瞳孔改变出血部位,抽搐、脑膜刺激征,Bp P R意识障碍,失语 感觉障碍 肢体活动障碍,该患者：1、14:25呕吐一次：为大量胃内容物2、14:45,CT途中呕吐一次，为大量胃内容物3、15:16呕吐一次：为大量胃内容物,患者左侧巴氏征（+）,患者：双侧瞳孔3mm，对光反射迟钝。基底节区出血,左侧肢体偏瘫,患者GCS10分BP 256/101mmHgR18次/分,诊断标准,CT:右侧基底节区脑出血,左侧巴氏征（+）,左侧肢体偏瘫频繁呕吐,www.themegallery.com,Company Logo,第二步：是不是？（鉴别诊断）,该病人：1、活动发病：家中2、起病急：意识障碍，大小便失禁3、 BP256/101mmHg，双侧瞳孔3mm，对光迟钝4、无心脏病病史,www.themegallery.com,Company Logo,鉴别诊断,一过性头痛、 呕吐、抽搐或意识障碍,无明确神经系统局灶体征,血压增高 眼底变化,脑脊液清晰，压力增高。,高血压脑病,www.themegallery.com,Company Logo,鉴别诊断,意识障碍； 克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪,脑脊液压力增高，呈血性； 脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断,剧烈头痛、呕吐一过性高血压或偏瘫；体检：颈亢,起病急 多见于中青年,第三步：是什么原因,（1）高血压和脑动脉粥样硬化是最常见的病因，尤其是高血压合并脑的小动脉硬化，使脑小动脉形成微小动脉瘤，微动脉瘤可破裂引起脑出血 （2）颅内动脉瘤主要是先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。动脉瘤经血液漩涡和血压的冲击，常使其压力增大、破裂 （3）脑内动静脉畸形、脑动脉炎、血液病及抗凝、溶栓治疗并发脑出血,本例为高血压导致的脑出血,高血压导致微动脉瘤的机制,高血压病,血管壁脂质沉积,透明脂肪样变,血管壁营养障碍,小动脉内膜水肿及通透性增高,自身调节功能减退,血流冲击,www.themegallery.com,Company Logo,病因,长期高血压可以使脑动脉发生玻璃样变性及纤维素性坏死，血管壁弹性减弱，血压骤升时易破裂出血,诱发因素：用力排便、剧烈运动、气候变化、饮酒、情绪激动、过度劳累等,脑出血,www.themegallery.com,Company Logo,第四步：是什么性质和类型,小脑出血10%,性质：出血性脑血管病,脑室出血（3%-5%）,脑干出血10%,脑叶出血5-10%,50%-60%,本例就是基底节区出血,www.themegallery.com,Company Logo,基底节区出血,脑室出血,本例病人系右侧基底节区出血,第四步：是什么性质和类型,www.themegallery.com,Company Logo,第五步：如何治疗,新进展1：具有手术指征者且内科保守治疗无效时行手术治疗：分离型脑起搏器是一种纯物理方法，安装磁场电极植入头皮下颅骨内，不开颅，属于微创手术,1： 新进展内容来源于中华帕金森专业网2014-08,开颅血肿清除术+颅骨修复术,20%甘露醇125ml/st,乌拉地尔50mgiv-vp/st,鼠神经因子30ug/im能量组补液治疗,www.themegallery.com,Company Logo,第五步：治疗原则, 根据患者年龄、有无高血压病史、发病后血压情况等确定最适度血压水平180/105mmHg以内可观察而不用降压药。调控血压应选择作用温和的药物如卡托普利、美托洛尔、短暂静脉给予, 降低颅内压，减轻占位效应和脑水肿，防止脑疝形成。如甘露醇125-250mlq6-8h 快速静脉滴注、激素（地塞米松）、呋塞米（速尿）、甘油果糖、白蛋白.人工冬眠降温疗法,患者意识障碍，绝对卧床休息。 8-13-15:16安定10mg im,15:30力月西30mg/iv-vp,8-13-15:20 患者甘露醇250ml/ ivgtt,st,8-13-14:10患者BP256/98mmHg，医嘱予亚宁定50mg 1-20ml/h iv-vp st,www.themegallery.com,Company Logo,第五步：治疗原则,鼓励进食高蛋白低盐低脂肪易消化饮食，尤其是高纤维素食物。不能进食者予鼻饲，禁食者每日补液2000ml左右，必要时给予氨基酸、脂肪乳、白蛋白,病情观察：注意瞳孔变化和意识改变，严密监测生命体征维持水、电解质平衡，计算每日出入液量来指导补液和治疗，以免加重脑水肿。做好护理：呼吸道、消化道、泌尿系感染、褥疮防治，保持大便通畅,使用止血药物，常用酚磺乙胺(止血敏) 、氨甲苯酸、维生素K等止血药用量不可过大，种类不宜多,该患者未使用止血药,8-13入院后予心电监护、建立静脉通路，严密监测瞳孔变化,患者禁食，术后第二天ICU鼻饲瑞代，bid,www.themegallery.com,Company Logo,第五步：如何护理(一般护理),床栏防护，保证其安全，神志不清，躁动者必要时予约束带约束，防止跌伤。观察有无恶心呕吐，昏迷者头偏向一侧，防止呕吐物堵塞呼吸道，或因误吸而致肺部感染,急性期绝对卧床休息46周，不宜过多搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头1530度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。保持瘫痪肢体功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂,患者绝对卧床休息，床头抬高30度,8-13-15:29患者大便失禁一次，为大量黄色糊状便，予清洁皮肤,床栏防护，家属陪护，呕吐时头偏向一侧,www.themegallery.com,Company Logo,基础护理,www.themegallery.com,Company Logo,症状护理,严密观察生命体征、瞳孔、意识等变化.若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅压升高表现，如有变化立即报告医生，进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。使用降压药物，避免血压下降过快过低，造成脑的低灌注。将血压稳定在150160/90100mmHg左右 最好维持在比患者原有血压稍高的水平,意识清醒者，向患者解释头痛的原因并安慰，提供舒适安静的环境，操作时动作轻柔，遵医嘱予脱水剂、止痛剂。,环境安静舒适，8-13-15:2020%甘露醇125ml/ivgtt,st,