神经内科抗生素使用规范
神经内科抗生素使用规范自去年抗菌药物临床应用立法以来以来，为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，我院也出台了一系列的措施和规定，我科根据科室特点制定相关制度规定抗生素的应用制度，取得了一些成绩。使用原则如下：(一)严格掌握适应证凡属可用可不用的尽量不用，确定为病毒性疾病或以为病毒性疾病的病人，不使用抗生素；发热原因不明者在弄清病原学诊断前，不宜使用抗生素，以免影响临床症状表现和病原体的检测；对于细菌感染的患者，应用抗生素前，应做细菌培养和药敏试验，根据结果指导合理使用抗生素，对于特别严重的细菌感染者，可按临床表现估计的病原菌选择抗生素；使用抗生素必须要有明确的指证，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系。 (二)抗生素的使用要严格分级管理制度，根据医院公布的医生使用抗生素权限，不同级别的医师决定不同级别的抗生素的使用，杜绝越级使用抗生素。特殊抗生素的使用必须要有科主任或拥有权限的专科医师经过讨论后方可进行使用，并在病程记录中进行记载。 (三)应尽量根病原学结果（如各种培养、涂片）选用敏感抗生素，使用抗生素前必须要有病原学检测，为明确病因提供依据；病原学结果出现后根据病情变化及实验室检测报告及时调整抗生素应用。 (四)抗生素的使用要建立合理的评价制度，每三天应根据体温、血常规、病人体征等对所使用抗生素的效果进行评价，及时调整或终止抗生素的使用。 (五)我科多为老年卧床患者，多合并坠积性肺炎、吸入性肺炎患者；患者多为年老体弱，多功能脏器功能减退，在使用抗生素时要考虑药物的副作用及患者肝肾功能状况，故应严格控制预防使用抗生素的治疗范围及选用种类及副作用。针对预防使用抗生素的病人，根据病情如无必要及时停止预防性抗生素的使用。 (六)强调综合治疗的重要性在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中，应充分认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素，当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量不足时，抗生素治疗则难以秦效。因此，在应用抗生素的同进应尽最大 努力使病人全身状况得到改善；采取各种综合措施，以提高机体低抗能力，如降低病人过高的体温；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。 具体药物选择：1 抗生素的分类及特点 临床常用的抗生素包括 -内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药及其他抗生素 1.1 -内酰胺类 此类属于繁殖期杀菌剂其特点是:血药浓度高、抗菌谱广和毒性低包括青霉素类、头孢菌素类、新型 -内酰胺类及 -内酰胺类与 -内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂 1.1.1 青霉素类包括不耐酶青霉素类（青霉素 G、普鲁卡因青霉素 G、青霉素 V 钾片） 、耐酶青霉素类（苯唑青霉素、氯唑青霉素、双氯青霉素及氟氯青霉素） 、广谱不抗假单胞菌类（氨苄青霉素、阿莫西林） 、广谱抗假单胞菌类（羧苄西林、呋喃苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）及抗 G - 杆菌类（美西林、替莫西林）等 1.1.1.1 青霉素 G 临床上主要用于肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染，金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药普鲁卡因青霉素 G 半衰期较青霉素长青霉素 V 钾片耐酸，可口服，使用方便 1.1.1.2 双氯青霉素 对产酸耐青霉素 G 的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强，对其它 G + 球菌较青霉素 G 差，对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）无效 1.1.1.3 阿莫西林 抗菌谱与氨苄青霉素相似，肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌对本药敏感，抗菌作用优于氨苄青霉素，但对假单胞菌无效 1.1.1.4 广谱抗假单胞菌类 对 G + 球菌的抗菌作用与青霉素 G 相似，对 G - 杆菌（如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等）及假单胞菌有很强的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强 1.1.1.5 抗 G - 杆菌类 只用于抗 G - 杆菌，对 G + 球菌及假单胞菌无效 1.1.2 头孢菌素类 此类属广谱抗菌药物，分四代第一、二代对绿脓杆菌无效，第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效，该类药物对支原体和军团菌无效 1.1.2.1 第一代头孢菌素 包括头孢噻吩 氨苄唑林拉定对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等 G + 球菌抗菌活性较第二、三代为强，对 G 杆菌的作用远不如第二、三代，仅对少数肠道杆菌有作用对 -内酰胺酶稳定性差，对肾有一定毒性对绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无效其中头孢唑林拉定较常用 1.1.2.2 第二代头孢菌素 包括头孢呋辛 克罗孟多 替安美唑西丁等对 G + 球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱，对 G杆菌较第一代强，但不如第三代，对流感杆菌有很强的抗菌活性，尤其是头孢呋辛孟多，对绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌无效除头孢孟多外，对 -内酰胺酶稳定 1.1.2.3 第三代头孢菌素包括头孢他定三嗪 噻肟哌酮地嗪甲肟克肟等对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性，但较第一、二代为弱，对 G杆菌包括沙雷菌、绿脓杆菌有强大的抗菌活性，其中头孢他定抗菌谱更广，抗绿脓杆菌作用最强，其次为头孢哌酮头孢地嗪对绿脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无效除头孢哌酮外，对 -内酰胺酶稳定，肾毒性少见 1.1.2.4 第四代头孢菌素 包括头孢匹罗 吡肟唑喃等抗菌作用快，抗菌活力较第三代强，对 G+球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性对 G杆菌包括绿脓杆菌与第三代相似对耐药菌株的活性超过第三代头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的 G杆菌的作用优于头孢他定头孢吡肟对 G+球菌的作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌外，对本品均敏感对 -内酰胺酶更稳定 1.1.3 新型 - 内酰胺类包括碳青霉烯类（亚胺培南、帕尼培南、美洛培南）和单环-内酰胺类（氨曲南、卡芦莫南）泰能（亚胺培南/ 西司他定）抗菌谱极广，对 G杆菌、G+球菌及厌氧菌，包括对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的抗菌活力，对多数耐药菌的活性超过第三代头孢菌素对各种 -内酰胺酶高度稳定氨曲南对多数 G杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用，但对 G+球菌及厌氧菌无效，对 -内酰胺酶稳定 1.1.4 -内酰胺酶抑制剂与 -内酰胺类组成的复合制剂 -内酰胺酶抑制剂能够与细菌产生的 -内酰胺酶行自杀性结合，从而保护 -内酰胺不被 -内酰胺酶所水解，继续发挥抗菌作用临床上常用的 -内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦，它们与-内酰胺类组成复合制剂，对耐药菌株可增强杀菌效果，并可使抗菌谱扩大，常用的品种有安灭菌（阿莫西林加克拉维酸） 、特美汀（替卡西林加克拉维酸） 、优立新（氨苄青霉素加舒巴坦） 、舒普深（头孢哌酮加舒巴坦）和他唑西林（哌拉西林加他唑巴坦） 1.2 氨基糖苷类 此类属静止期杀菌剂常用的有阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、西索米星及链霉素主要抗 G杆菌，包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆菌等阿米卡星作用最强抗 G+球菌也有一定活性，但不如第一、二代头孢菌素对葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最强，对结核杆菌以链霉素最好对厌氧菌无效此类药物对听神经和肾有毒性作用，使用受到一定的限制 1.3 大环内酯类 属窄谱速效抑菌剂，抗菌谱与青霉素 G 相似，主要为需氧的 G +球菌、G杆菌及厌氧球菌军团菌、支原体、衣原体及部分流感杆菌对此类药物敏感对绿脓杆菌、大多数肠杆菌科细菌无效新大环内酯类包括罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素，与红霉素相比，抗菌谱没有明显扩大，但药物代谢动力学改善和副作用减少是其明显进步阿奇霉素对G+球菌作用比红霉素差，对 G杆菌比红霉素强，尤其对社会获得性肺炎（CAP）的常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌均有很好的抗菌活性，可作为 CAP 治疗的第一选择 1.4 四环素类 属广谱抗生素因常见致病菌多已耐药，现在仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染，多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素，但抗菌作用比四环素强 5 倍，米诺环素作用更强，对多数 MRSA 有效 1.5 林可霉素类 包括林可霉素、氯林可霉素，抗菌谱较窄，抗菌作用与红霉素相似，氯林可霉素抗菌活性较林可霉素强 48 倍，主要用于金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染 1.6 多肽类 包括多粘菌素 B、多粘菌素 E、万古霉素、去甲万古霉素及壁霉素多粘菌素 B 和 E，肾毒性大，疗效差，只用于严重耐药的 G杆菌感染万古霉素和去甲万古霉素属于繁殖期杀菌剂，对包括多重耐药的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、粪链球菌等 G+球菌有高度抗菌活性，对 G杆菌多数耐药壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相似，但对表皮葡萄球菌稍差，对肠球菌和难辩梭菌强于万古霉素 1.7 喹诺酮类包括诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、芦氟沙星、克林沙星、巴罗沙星、曲伐沙星等抗菌谱与第三代头孢菌素相似而较广，对 G杆菌抗菌活性较 G+球菌强，与环丙沙星、氧氟沙星相比，新喹诺酮类在保持原有对 G杆菌良好抗菌活性的同时，对 G+球菌抗菌活性增强，以克林沙星、曲伐沙星最强;对 G+厌氧菌抗菌活性也有所增强，其中曲伐沙星较甲硝唑高10 倍以上，被认为是目前喹诺酮类对 G+厌氧菌抗菌活性最强者; 对其他呼吸科常见病原体的抗菌活性也有不同程度的提高，如司帕沙星对结核杆菌抗菌活性较环丙沙星强 48 倍，对其他分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体及 MRSA 均具有相当活性临床上多用于院内感染，尤其对其他抗生素耐药的 G杆菌及 MRSA 感染等近年来，细菌耐药率日益增加，尤其以肠杆菌、MRSA 和绿脓杆菌最为显著本类药物可使细菌在各品种间产生交叉耐药，并对其它抗生素，如 -内酰胺类药物产生耐药故选用时应注意选择适应证喹诺酮类药物新的分类法是将原来的第一、二代合称第一代，代表药物有萘啶酸、吡哌酸，抗菌谱为 G杆菌，用于尿路和肠道感染;将比较早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代，代表药物有氧氟沙星、环丙沙星，抗菌谱为 G杆菌为主，用于各系统感染;第三代是在第二代的基础上增加了抗 G+球菌的活性，代表药物有司帕沙星、帕苏沙星，抗菌谱包括 G杆菌和 G+球菌，用于各系统感染;第四代是在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，代表药物有曲伐沙星、莫西沙星，抗菌谱包括 G杆菌、G+球菌和厌氧菌，用于各系统感染第三、四代与第二代相比，主要是增加了对 G+球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军团菌的抗菌活性，可作为 CAP 的第一线治疗用药 1.8 磺胺类 常用的有复方新诺明，多用于轻、中度细菌感染和衣原体感染，是卡氏肺孢子虫病的首选药物 1.9 抗结核药常用的有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等异烟肼是抗结核首选药物，是一个细胞内外结核菌的全效杀菌剂，对繁殖期细菌效果较好，对静止期细菌效果差利福平对结核菌有很强的抗菌活性，作用在繁殖期和静止期细胞内和细胞外，为全效杀菌剂吡嗪酰胺为细胞内及酸性环境中的强效杀菌剂，乙胺丁醇对繁殖期细菌有抑菌作用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺是组成初始短程化疗方案的最主要药物，乙胺丁醇（或链霉素）可参与短程化疗方案的组成以上药物联合应用，可增加疗效，延缓耐药性产生 1.10 抗真菌药包括两性霉素 B、氟康唑、伊曲康唑及 5-氟胞嘧啶等两性霉素 B 是最强的广谱抗真菌药，尽管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一，对新型隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有较强的抗菌活性氟康唑是广谱抗真菌药，对大部分念珠菌属、隐球菌屈和孢子菌属等有高效，但对曲霉菌无效伊曲康唑口服吸收好，
