临床诊疗指南-第一版20120425

第一章 不孕症的检查步骤与诊断 不孕症是指育龄夫妇在无避孕情况下，有正常性生活同居1年或以上而未 妊娠者。一对生育能力正常的夫妇每个月经周期的自然受孕率大约是 20%25%；婚后1年内初孕率为90%左右，婚后2年内初孕率可达95%左右。 不孕可分为原发不孕和继发不孕。原发不孕指从未妊娠者；继发不孕为曾 经妊娠(包括任何形式的妊娠，如足月产、早产、流产、宫外孕、妊娠滋养细胞 疾病等)而后又不孕者。不孕症女方因素约占40%，男方因素约占30%40%，男女 双方因素约占20%，不明原因约占5 % 10%。应对男女双方进行全面的不孕检查 后方能准确诊断。 第一节 女性不孕的检查步骤与 诊断 一、病史收集 1.婚姻史 男女双方结婚年龄，健康状况，夫妇是否两地分居，有无性生 活困难或性功能障碍。随着年龄增大生殖能力下降。性生活异常将影响生育甚 至不孕，器质性病变以及心理因素，如女方阴道痉挛症和男方阳痿、早泄等均 可影响性生活。 2.生育史 婚后采用过何种避孕方法及其时间，妊娠史、流产史、分娩史， 尤其注意既往有无缺陷儿出生史。对继发不孕应了解以往流产史或分娩的经过、 术中出血情况、术后有无感染和恢复情况等。有宫腔操作史及盆腔炎史可行子 宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)或超声下宫腔输卵管通液等，了解宫腔 和输卵管情况。 3.月经史 包括初潮年龄、月经周期、月经量，以及有无痛经。月经周期 不规则者多有排卵障碍，有痛经史者需要考虑子宫腺肌病或盆腔子宫内膜异位 症的可能，可以进一步经过超声检查，甚至腹腔镜检查确诊。月经周期规律但 月经量过多者，要排除子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉等。 4.过去史 了解有无性传播疾病史、生殖器炎症和结核病尤其腹腔结核等， 以排除可能引起的盆腔粘连、输卵管阻塞等；肝脏疾病和肾脏疾病等可引起激 素代谢异常，影响卵巢功能；是否有其他内分泌或代谢性疾病(甲状腺、垂体、 肾上腺疾病，糖尿病)、精神刺激、体重改变等导致生殖内分泌异常；可能影响 生殖器功能的盆腔、生殖器手术史；可能影响生殖功能的精神药物、治疗胃病 的药物、降压药物、免疫抑制剂和抗肿瘤药物等应用史。 5.个人史 了解患者的职业、不良环境接触史、冶游史、烟酒嗜好、吸毒 史等。 6.家族史 重点了解有无家族遗传性疾病、肿瘤等病史，以及相似病史。 7.心理咨询 强烈盼孕造成男女双方精神过度紧张，可引起双方整个机体 内分泌环境的变化而致不孕。二、体格检查 全身检查时应注意第二性征发育情况，毛发分布、体重，并注意体态特征 有无异常。妇科检查应注意内、外生殖器的发育，有无畸形、炎症或包块等。 通过病史询问及全身体格检查后，应进行排除全身性疾病的辅助检查，如怀疑 结核病，则行结核菌素试验及拍摄胸片等检查；如怀疑有甲状腺功能亢进或低 下，应行有关甲状腺功能的检查；如怀疑垂体病变，行蝶鞍影像学检查、血泌 乳素(PRL)测定等；如怀疑肾上腺疾病，检测尿17-酮、17-羟类固醇及血皮质 醇等。 三、辅助检查 1.卵巢功能检查 了解卵巢有无排卵及黄体功能状态。主要的检查方法有： (1)基础体温测定：基础体温双相，通常说明有排卵或体内有孕酮产生；高 温相上升缓慢、持续时间<ll天，考虑黄体功能不足；无高温相出现者为单相 基础体温，通常表示无排卵。 (2)宫颈粘液评分：在雌激素影响下，宫颈粘液和宫颈会产生一系列物理 化学的变化，诸如粘液量变多，拉丝度变长，出现羊齿状结晶，同时宫口呈瞳 孔样改变，排卵后受孕激素影响，宫颈评分骤减。 (3)阴道细胞学检查：雌激素高度影响时，上皮角化细胞可达60%。 (4) B超监测卵泡发育及排卵：观察卵泡发育过程、卵泡所在部位、卵泡 大小和数目、卵泡形态和成熟卵泡突然消失(排卵)等。 (5)诊断性刮宫或子宫内膜活组织检查：除检查卵巢功能外，还可以排除 子宫内膜结核、息肉等其他病变。 (6)血清雌二醇(E 2 )、孕酮、黄体生成素(LH)峰或尿LH峰监测：随着卵泡 发育，出现E2高峰，在E2峰值形成约24小时后形成LH高峰及促卵泡素高峰。LH峰 出现至消退持续时间约54小时: LH峰上升期约1620小时，高峰平台期约16小 时， LHI峰值下降较缓慢，约20小时。LH下降后发生排卵，血孕酮值开始明显 上升。 (7)腹腔镜直接观察排卵情况、黄体形成等象。 2.输卵管通畅试验 常用的检查方法有： (1)输卵管通液术。 (2)子宫输卵管碘油造影。 (3)B超下子宫输卵管造影。 (4)腹腔镜下输卵管通液术。 输卵管通液术简便价廉，但准确性不高。腹腔镜下输卵管通液术是输卵管 检查的金标准，同时可行粘连分离术、造口术等。子宫输卵管造影还可以明确 输卵管阻塞的部位，子宫有无畸形、粘连、站膜下肌瘤以及子宫内膜息肉、输 卵管结核等，是目前最常用的方法，与腹腔镜的符合率约70%。 3.腹腔镜检查 输卵管通畅试验提示输卵管病变或盆腔粘连，或上述各项检查均属正常而仍未怀孕者，可作腹腔镜检查进一步了解盆腔情况。可直接 观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连;并可结合输卵管通液术，在液体内加 以染料(如亚甲蓝)，于直视下确定输卵管是否通畅;盆腔、输卵管周围粘连可行 粘连分离术;输卵管伞部阻塞可行造口术或成形术;输卵管病变严重者可行输卵 管切除术;此外，对卵巢子宫内膜异位囊肿行囊肿剔除术，卵巢表面、盆腔腹膜 等处的子宫内膜异位结节可以作电凝，必要时在病变处取活检。 4.宫腔镜检查 近年应用宫腔镜检查了解宫腔内情况，可发现宫腔粘连、教膜下肌瘤、息肉、子宫畸形等，并实施手术，对不孕症的检查有实用价值。 5.血染色体检查 对闭经或月经异常伴或不伴体态异常、多次不明原因 流产、既往缺陷儿出生史者，了解有无染色体疾病。 6.男女双方免疫学检查排除免疫因素引起的不孕。 (1)性交后试验:目的在于了解精子对子宫颈粘液的穿透性能，同时还可以 了解宫颈粘液性状、精液质量及性交是否成功等有关情况。选择在预测的排卵 期进行(通过基础体温或通常的月经周期长度、宫颈粘液变化、超声排卵监测来 推算)，试验前至少2天避免性交，在性交后924小时内检查，取阴道后穹隆液 检查有无活动精子，如有精子证明性交成功，然后取宫颈粘液，如每高倍视野 有20个活动精子即为正常;如果初试结果阴性或不正常，应重复进行性交后试验。 如果精子穿过粘液能力差或精子不活动，应怀疑有免疫问题。同时检查宫颈粘 液，如拉丝长，形成典型羊齿结晶，可以认为试验时间选得合适;如宫颈有炎症， 粘液变粘稠并有白细胞(WBC)时，不适于此试验，需治疗后再进行。 (2)宫颈粘液、精液相合试验:试验时间选在预测的排卵期，在玻璃片上先 放一滴新鲜精液，然后取子宫颈粘液一滴放在精液的旁边，距离23mm，不要盖 玻片加压，以手轻轻摇动玻片，使两滴液体互相接近，在显微镜下观察精子的 穿透能力，如精子能穿过粘液并继续向前运行，表示精子活动力及宫颈粘液的 性状都正常，粘液中无抗精子抗体。 (3)测定血液中抗精子抗体。 四、诊断 1.输卵管性不孕 凡是引起输卵管拾卵、运送配子或受精卵障碍的因素 均可导致不孕或不育，包括输卵管炎症、子宫内膜异位症、各种可能影响输卵 管的手术、输卵管周围的病变影响、输卵管发育异常等。 2.排卵障碍性不孕 无排卵、黄体功能不全、卵泡发育障碍、卵泡发育不 均等均可引起不孕。 排卵障碍的病因如下: (1)下丘脑功能失调导致排卵障碍:如精神创伤、全身严重消耗性疾病等。 (2)垂体性排卵障碍:垂体肿瘤、垂体破坏、席汉氏综合征、高泌乳素血症 等。 (3)卵巢性排卵障碍:先天性卵巢发育不全、各种原因引起的卵巢早衰、 卵巢功能性肿瘤。卵巢子宫内膜异位症不但破坏卵巢组织，且可造成严重粘连而致不孕。 (4)多囊卵巢综合征。 (5)黄素化未破裂卵泡综合征。 (6)其他:内分泌代谢方面的疾病，如甲状腺、肾上腺功能失调、重症糖尿 病和重度营养不良等也能影响卵巢功能导致不孕。 3.子宫性不孕 先天性子宫发育不良、始基子宫、先天性子宫畸形等严 重影响受精卵着床;子宫腔病变，如子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉、内膜结核、宫 腔粘连、子宫内膜炎、子宫内膜创伤等均可使宫腔狭窄、癫痕形成、阻塞而致 不孕;子宫内膜分泌不足使受精卵着床环境不良;子宫内膜局部免疫细胞异常导 致精子运送障碍和胚胎着床失败。 4.宫颈性不孕 宫颈息肉、宫颈肌瘤可阻塞宫颈管导致不孕;重度的宫颈 炎症可改变粘液性状，炎性物质可杀伤精子影响受孕;体内雌激素分泌不足使宫 颈粘液稠厚，不利精子的活动和进入子宫腔也可造成不孕。性交后试验是最常 用的检查宫颈粘液量和精液-粘液相互作用的方法。 5.阴道因素 (1)阴道畸形或狭窄:如阴道横隔、先天性无阴道、处女膜闭锁、阴道粘连 瘢痕性狭窄等可影响性生活并阻碍精子通过。 (2)严重的阴道炎:大量的白细胞和炎性细胞消耗精液中存在的能量物质， 降低精子活力，缩短精子在女性生殖道生存的时间而致不孕。 6.免疫性不孕 是由于生殖系统的自身免疫或同种免疫所引起的。自身 免疫表现为女方血清中存在抗子宫内膜抗体、抗卵细胞透明带抗体;前者使子宫 内膜着床环境发生变化而抗孕卵种植，后者与透明带起反应使透明带坚硬而阻 碍精子穿透。同种免疫主要是精子、精浆或受精卵作为抗原物质，被女方生殖 道吸收后，产生抗精子抗体，使精子失去活力，不能与卵子相结合或受精卵不 能着床。第二节 男性不育的检查与诊断 一、男科病史 1.对男性不育患者诊断时，应详细了解生育相关病史，详细记录不育所经 历的时间、过去生育史、所采用节育方法、夫妻性生活的频率及时间。 2.对不育合并男性性功能障碍患者进行诊断时，应充分了解患者的阴茎勃 起功能与射精功能。了解性交过程中双方有无性刺激，患者是否真正了解性刺 激的含义。询问患者有否自发勃起、夜间勃起或晨间勃起，了解其勃起的程度 及持续时间。了解阴茎勃起后能否插入阴道，射精是在插入阴道前或插入后， 反复抽动阴茎能否产生快感或射精，射精时有否不适感。可采用国际勃起功能 指数(IIEF)评价勃起功能。 3.应询问患者有无泌尿生殖道感染、性传播疾病和腮腺炎性睾丸炎的病史。 对不育合并会阴部疼痛或尿道症状，怀疑其有前列腺炎时，应详细询问会阴或 骨盆部疼痛性质、特点、部位和排尿异常等症状;了解治疗的经过和复发情况: 评价患者心理状态和患病后对生活质量的影响程度;推荐应用美国国立卫生研究 院制订的慢性前列腺炎症状评分(NIH-CPSI)进行评估。若患者有双侧附睾炎病 史且无精子，提示附睾管梗阻。 4.仔细询问患者的发育史，了解有无隐睾史、是否行睾丸下降固定术或手 术时间。了解患者青春期出现时间，有否延迟或缺失。了解患者有否男子乳房 女性化的病史。 5.了解患者的既往手术史。骨盆部位或腹膜后的手术有可能影响患者的 勃起及射精功能;膀胱颈部的手术可引起逆行射精;腹膜后的淋巴结清扫可损伤 交感神经，从而引起不射精或逆行射精;在庙修补术中，输精管可被意外损伤或 睾丸血液供应被切断;任何阴囊部手术，如鞘膜积液手术，均可能导致输精管和 (或)附睾损伤;睾丸损伤或睾丸扭转可以导致睾丸萎缩。 6.了解患者在3个月内是否有精液分析异常或全身疾病史。 7.了解患者药物史与工作环境、吸烟史。 8.了解患者家族史，并注意对女性生育能力评估。 二、体格检查 1.对男性不育患者应全面进行体格检查，确定与不育相关的异常与畸形。 2.对患者的体质状况及男性性征加以评估。 3.检查阴茎以确定有无尿道下裂和严重的阴茎弯曲，注意是否存在阴茎硬 结症。 4.对阴囊内容物的检查应当在温暖的房间中进行，使患者的阴囊能够充分 松弛。触诊以确定双侧睾丸体积、质地和是否存在结节，明确是否存在睾丸外 包块。睾丸体积可使用睾丸模型、测径器、睾丸测量板、超声检查进行测量。 触诊附睾有否异常，如果触及硬结或囊性附睾扩张，则提示有附睾管阻塞可能。 精液囊肿以及附睾囊肿经常可以触及，但与附睾阻塞无关。 5.触诊输精管明确其存在与否，并确诊