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常见妇科疾病的临床表现及诊治

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常见妇科疾病的临床表现及诊治

常见妇科疾病的临床表现及诊治 子宫肌瘤 临床表现1症状; 多数患者无明显症状,仅于盆腔检查偶被发现,出现症状与肌瘤生长部位、生长速度及肌瘤有无变性等关系密切, 而与肌瘤大小、数目多少关系不大(1)月经改变 浆膜下、壁间小肌瘤月经改变不明显 大壁间肌瘤周期缩短,经期延长,经量增多,不规则阴道流血等 粘膜下肌瘤月经过多,经期延长,如肌瘤坏死,感染则有不规则阴道流血或脓血性排液 (2)腹块 清晨更易扪及质地坚硬,形态不规则的腹块(3)白带增多 壁间肌瘤使宫腔面积增大,盆腔充血,使白带增多粘膜下肌瘤表面感染、坏死,大量脓血性排液,腐 肉,臭味 (4)腰疼、下腹坠痛、腹痛一般无腹痛,浆膜下肌瘤蒂扭转出现急性腹痛,肌瘤红色变时,腹痛剧烈且伴发热。 (5)压迫症状 压迫膀胱,输尿管,直肠 (6)不孕 输卵管扭曲,宫腔变形,妨碍受精卵着床。发生率2540%。 (7)继发性贫血 长期月经过多所致,面白,心悸,气短,乏力2体征 与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关,若肌瘤较大则在腹部扪及质硬,不规则块物。 妇检时:壁间肌瘤子宫增大,表面不规则,单个或多个结节状突起浆膜下肌瘤扪及质硬,球状块物与子宫有 蒂相连,活动粘膜下肌瘤子宫多为均匀性增大,有时宫颈口扩张,肌瘤位于宫颈口内或脱出在阴道内,呈 红色,实质性表面光滑,若伴有感染,表面有渗出液或溃疡形成。排液有臭味 诊断及鉴别诊断根据病史,症状,体征诊断多无困难,有诊断困难时,可借助B超,探针探测宫腔深度及方向,宫腔镜,腹腔镜,子 宫输卵管造影等协助诊断,需与以下疾病鉴别1妊娠子宫 根据停经史,早孕反应,子宫质地等鉴别,肌瘤囊性变可误诊为妊娠子宫,先兆流产误认为子宫肌瘤。 借助-HCG,B超可明确。 2卵巢肿瘤 一般无月经改变,卵巢肿瘤偏于一侧,与子宫分开,实质性卵巢肿瘤易误为带蒂浆膜下肌瘤,肌瘤囊性变易误 为卵巢囊肿,双合诊或三合诊时注意肿块与子宫的关系,鉴别有困难时可探测宫腔深度与方向,B超检查,腹腔镜检查。 3子宫腺肌病及腺肌瘤 子宫均匀性增大,肌瘤则有局限性,质硬的结节状突起,腺肌病及腺肌瘤多数有继发性,进行性 加重痛经,有经期子宫增大,经后缩小的特征,两者鉴别有时较困难 4盆腔炎性块物 常有盆腔感染史,块物边界不清,有压痛,抗炎治疗后症状、体征有好转,B超检查可协助鉴别。 5子宫畸形 双子宫或残角子宫易误诊为子宫肌瘤,子宫畸形自幼即有、无月经改变,B超、腹腔镜、子宫输卵管造影可 协助诊断 治疗 1、随访观察:肌瘤小、无症状、尤其是近绝经年龄者,36个月随访一次。 2. 药物治疗:肌瘤在2月妊娠子宫内、症状不明显或较轻、近绝经年龄、全身情况不能手术者。 雄激素:对抗雌激素,使子宫内膜萎缩,直接作用于平滑肌使其收缩减少出血,并使近绝经期患者提早绝经,常用药 物:丙酸睾丸酮25mg肌注,每5日一次,月经来潮时25mg肌注,每日一次共三次,每月总量<300mg。 促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a):可抑制垂体、卵巢功能,降低雌激素水平,停药又渐大。副反应:围绝经期综合征,长期应用导致骨质疏松。适应征:小肌瘤、近绝经期、经量多。3-6个月。 抗孕激素制剂: 米非司酮:与孕激素竞争受体,拮抗孕激素作用。12.5mg25mg,口服,每日一次,连服3个月。 3.手术治疗:肌瘤大于两个半月妊娠子宫大小、症状明显、继发贫血。肌瘤切除术:适用于35岁以下或已婚未生育者,希望保留生育功能的患者,经腹或腹腔镜切除。黏膜下肌瘤经阴道 切除或经宫腔镜切除。子宫切除术:肌瘤较大、症状明显、经药物治疗无效、 ,不需保留生育功能或疑 有恶变者,行子宫全切除术或子宫次全切除术。50岁以下、卵巢外观正常者保留卵巢。 卵巢肿瘤 临床表现 1. 卵巢良性肿瘤.: (1)发展缓慢。 (2)早期肿瘤小,无症状,往往在妇科检查时偶然发现。 (3)肿瘤增至中等大时, 常感腹胀或腹部扪及肿块,妇检时子宫一侧或双侧扪及球形肿块,囊性或实性,表面光滑,蒂长者活动良好。 (4)若肿瘤 大至占满盆、腹腔,即出现压迫症状,如尿频、便秘、气急等,腹部隆起,块物活动度差,叩诊呈浊音,无移动性浊音。 2卵巢恶性肿瘤 早期无症状,仅因其他原因作妇检偶然发现。 一旦出现症状常表现为:腹胀、腹块及腹水等。 肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经,可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛,若压迫盆腔静脉,出现下肢浮肿,若为功能性 肿瘤,可产生相应的雌激素或雄激素过多的症状。 晚期时表现消瘦、严重贫血等恶液质现象。 三合诊检查在阴道后穹窿触及盆腔内散在性质硬的结节,肿块多为双侧、实性或半实性、表面高低不平、固定不动, 常伴有腹水,有时有远处淋巴结转移。 并发症 1. 蒂扭转:10%发生率,好发于中等大、蒂长、活动好、重心偏一侧的肿瘤,如皮样囊肿易发生,突然改变体位,向同 一方向持续转动,妊娠期,产褥期子宫位置改变易发生。 V 回流受阻,A 血流受阻。典型症状是突然发生一侧下腹 剧痛,常伴有恶心,呕吐甚至休克,妇检:肿块张力较大,有压痛,以蒂部最明显,并有肌紧张,蒂扭转一经确诊, 应立即剖腹手术。手术注意 2. 破裂 3% 自发性和外伤性两种。症状轻重取决于破裂口的大小,流入腹腔囊液的性质和量。重的常致剧烈腹痛, 恶心呕吐,有时导致内出血,腹膜炎及休克,妇检:腹部压痛,肌紧张,或有腹水征,原有的肿块扪不到或缩小,凡 疑有肿块破裂 ,应立即剖腹探查。 3.感染:少见,多因肿瘤扭转或破裂后引起,也可来自邻近器官的感染扩散。临床表现,发热,腹痛,肿块及腹部压痛, 肌紧张,WBC,治疗先用抗生素,后手术切除肿瘤,若短期内感染不能控制应边控制感染,同时手术。 4. 恶变:确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术,双侧性,生长迅速疑有恶变。 恶性肿瘤的转移途径卵巢恶性肿瘤的转移特点是:外观局限的肿瘤、却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结,横膈等部位已有亚临床转移。转移 途径主要通过直接蔓延及腹腔种植。淋巴道也是重要的转移途径、血行转移少见。诊断:是否卵巢肿瘤?良恶性? 1.B 超: 1/ 对肿块的来源作出定位,是否来自卵巢 2/ 提示肿瘤的性质,囊性或实性,良性或恶性 3/ 能鉴别卵巢肿瘤、腹水和炎性包裹性积液,临床诊断符合率90% 4/ 直径1CM 实性肿瘤不易测出3. 肿瘤标志物: 1/ CA12580%卵巢上皮性癌升高,尤其是浆液性腺癌,与病情一致。 2/ AFP内胚窦瘤 升 明显,未成熟畸胎瘤升高。 3/ HCG原发性卵巢绒癌升高。3/ E颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤升高。 3.腹腔镜检查:可直视盆、腹腔及肿块,窥见横膈,多点活检,并抽腹水检查。巨大肿块或粘连性肿块禁忌。 4.放射学诊断:(1)CT 检查可清晰显示肿块的图象,良性肿瘤多呈均匀性吸收,囊壁薄、光滑。恶性者轮廓不规则, 向周围浸润或伴腹水,CT 还能显示肝、肺及腹膜后淋巴结转移否。 (2)服部平片:骨质、牙齿、钙化层,畸胎瘤。 (3)肠造影:了解胃、肠道情况。 (4)静脉肾盂造影:肾、输尿管阻塞、移位情况。 (5)淋巴造影:了解淋巴转移情况。 5.细胞学检查:阴道脱落细胞涂片价值不大。 腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对确诊、确定临床分期选择治疗方法有意义。 鉴别诊断:1、卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别。 2.良性卵巢肿瘤的鉴别诊断 (1) 卵巢瘤样病变: 滤泡囊肿和黄体囊肿常见。单侧,<5cm,壁薄,可观察 23 个月或口服避孕药,2个月 内自行消失,持续存在或长大卵巢肿瘤。 (2)输卵管卵巢囊肿 : 炎性包块,有急性或亚急性盆腔炎病史,附件区形成囊性包块,边界不清,活动受限。 (3)子宫肌瘤:浆膜下肌瘤或肌瘤变性易与卵巢肿瘤相混淆。肌瘤常为多发性,与子宫相连,检查时肿瘤随子宫移动, 探针,B 超,CT,检查子宫大小及方向是有效的鉴别肿块与子宫关系的方法。 (4)妊娠子宫:早孕时,妇检及三合诊出现黑加氏征,易将柔软的宫体误认为卵巢肿瘤,妊娠妇女有停经史,HCG 测 定或 B 超检查可鉴别。 (5)腹水 大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别腹水 巨大卵巢肿瘤 病史 常有肝病,心脏病史 无 腹部 平卧时蛙腹 平卧时中间隆起 检查 叩诊中间鼓音,两侧浊音 叩诊两侧鼓音,中间移动浊音(+) 。 浊音移动性浊音(-)扪及下腹部块物,边界清楚。 B 超 不规则液性暗区 园球形液性暗区 检查 有肠曲光困浮动 边界整齐光滑 液平面随体位改变 液平面不随体位改变 无占位性病变 3.恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断: (1) 子宫内膜异位症: 盆腔粘连肿块,后穹窿结节。内膜异位有痛经,月经改变,B 超,腹腔镜是有效的辅助 诊断方法,有时需剖腹探查才能确诊。 (2) 盆腔结缔组织炎 : 慢性炎症形成粘连包块。可有流产或产后感染病史,表现为发热,下腹痛,妇检附件有压痛, 片壮增厚达盆壁,用抗生素后症状缓解,块物缩小,若治疗后症状,体症无改善,块物反而增大,应考虑恶性,剖 腹探查,B 超可鉴别。(3) 结核性腹膜炎:常合并腹水,盆、腹腔内粘连性块物。多发性于年轻,不孕妇女,多有肺 TB 史,全身症状有消瘦 , 乏力,低热,盗汗,食欲不振,月经稀少,妇检与卵巢恶性肿瘤不易鉴别,妇检肿块位置较高,形状不规则,界限不 清。固定不动。B 超,胃肠 X 线检查可协助诊断,必要时剖腹探查确诊。 (4) 生殖道以外的肿瘤:腹膜后肿瘤,直肠或乙状结肠癌。肠癌多有典型消化道症状,B 超检查,钡灌肠,静脉肾盂造影 等有助于鉴别。父母,腹膜后肿瘤固定不动。 (5) 转移性卵巢肿瘤:不易鉴别,可扪及附件包块双侧,中等大的肾形,活动的实性肿块,此时仔细检查有无消化道癌, 乳癌,如有为转移性,大多找不到原发性肿瘤。治疗:首选手术治疗。根据患者年龄、对生育要求、肿瘤的性质、临床分期以及患者全身情况等综合分析而确定手术范围, 若为恶性肿瘤,依据术中冰冻检查确定的病理年、类型,决定手术范围及术后辅以相应的化学药物治疗或放射治疗。 恶性肿瘤的预后与临床分期、组织学分类及分级、患者年龄及治疗方式有关。其中最重要的是临床分期,期别越早疗效越好。期癌局 限于包膜内,5 年生存率 90%,若囊外有赘生物、腹腔冲洗液找到癌细胞降至 68%。低度恶性肿瘤疗效较恶性程度高者为 佳,细胞分化良好者疗效较分化不良者好。对化疗药物敏感者,疗效较好。术后残余癌灶直径小于1cm者,化疗效果较明 显。老年患者免疫功能低,预后不如年轻患者。 恶性肿瘤的随访与监测 1.、监测内容: (1) 症状,体征,全身及盆腔检查 (2) B 超,CT,MRI (3) 肿瘤标志物测定,CA125,AFP ,HCG (4) 性激素:E、P、T。 子宫内膜异位症临床表现 1. 症状:(1)痛经和持续下腹痛:继发性的,进行性加重的痛经。疼痛部位:下腹部及腰骶部,可放射至阴道,会阴, 肛门或大腿。时间:经前12日开始。经期第一日最剧,后渐轻,至经净时消失。疼痛程度:与病灶大小并不一定成正 比,少数患者长期腹痛,经期更剧。 (2)性交痛:子宫固定后倾,直肠子宫陷凹有异位病灶的患者,经前性交痛更显。 (3)不孕:正常妇女不孕率15%,内膜异位症患者40%,引起不孕的原因比较复杂。 重度内膜异位不孕的原因:广泛粘连,输卵管蠕动减弱,以致影响卵子的排出,摄取,受精卵或胚胎的输送。 (1)月经异常 :约1530%患者有经量多,经期延长,经前点滴出血,可能与卵巢无排卵,黄体功能不足,或合并有子宫 腺肌病或子宫肌瘤有关。 (2)其他特殊症状。 肠道内膜异位症腹痛,腹泻,周期性少量便血。

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