肾内科典型护理案例

肾内科典型护理案例 一、自我介绍 ×××（相应称谓） ，您好！我是肾内科的护士×××，今天我负责的床位是是××至×× 现在我 汇报的病人是××床病人，他（她）是位××× 患者 二、患者病情 床号： 33 床 姓名： 吴 XX 性别： 男 年龄：76 岁 籍贯：江苏 管床医生：范主任 曹医生 入院日期：2012-07-26 入院医疗诊断：1.慢性肾衰竭（尿毒症期） ；2. 糖尿病肾病； 3. 高血压 3 级（极高危） ；4. 心功能级 主诉：夜尿增多 5 年余，咳嗽气喘办发热 3 天 现病史：患者5年前无明显诱因出现夜尿增多，每夜3-4 次，诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期） ，以后规律行 血液透析治疗，一周3次。3天前患者受凉后出现咳嗽咳痰伴胸闷气喘，咳白色带血丝粘痰，并发热，最 高体温38.3.夜间不能平卧，遂来院急诊，予吸氧、抗感染、强心、透析、降糖、扩血管等治疗，为进 一步诊治，收入我科。病程中患者有乏力纳差，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无胸痛，睡眠欠佳，尿量 100ml，大便正常。 过去史（疾病史，用药史，手术史，过敏史）： 既往有糖尿病病史18年，平时注射诺和灵胰岛素，血糖控制可。高血压病史15年，平时服用拜新同 30mg Qd，血压控制不佳，有输血史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，有前列腺切除史，无食物药物过敏史， 预防接种随社会。 家庭遗传史：否认家族性、遗传性疾病史。 日常生活规律及自理程度： 1. 饮食情况：平时饮食规律，以蔬菜和优质蛋白为主，一日三餐，饮食清淡易消化。发病以来食欲差。 2. 休息与睡眠情况：睡眠每天 56 小时。近日夜间不能平卧。 3. 排泄情况：大便每日 1 次，颜色正常，尿量 100ml/日。目前需使用便器床上解大小便。 4. 日常活动与自理情况：平时活动不多，在家看看报纸、电视。发病以来卧床休息为主，能在床上进行 主动运动，四肢活动不受限，自理能力评分 ADL 评分 55 分。 5. 嗜好：无烟酒不良嗜好。 心理社会资料（包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等） 感觉病情较重，担心疾病预后，退休多年，有子女轮流照看，家庭关系和谐。 二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况） T 36.8 ，P 80 次/ 分，R 20 次/ 分，Bp 160/80 mmHg，身高 170 cm，体重 卧床 神志清，精神萎靡，贫血貌，半坐体位，推入病房。全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑，浅表淋巴结未触 及肿大。两耳听觉下降，余头部及五官检查无异常。两肺呼吸音粗，两肺闻及弥漫性干湿罗音。心率80 次/分，律齐。左前臂见一成熟动静脉内瘘，可闻及血管杂音。腹部检查无异常。四肢肌力正常。双下肢 中度水肿。 三、主要辅助检查的阳性结果 生化检查：尿素 16.9 mmol/L，肌酐 652 umol/L ，C 反应蛋白 16.3mg/L，PTH232.3pg/ml 尿常规：蛋白+，隐血+ 心肌标志物：肌钙蛋白 0.74ug/L，B 型利钠肽 3331.9pg/L 床边胸片示：慢支伴两下肺感染，主动脉型心脏 心电图示：1.窦性心律，2.完全性左束传导阻滞 痰培养：白假丝酵母菌+ 四、目前的主要治疗方案 患者低盐低脂饮食，给予易善复静脉点滴保肝，呋塞米静脉注射利尿。阿司匹林 0.1g po qn；单硝酸异山梨酯缓释片 30mg po qd ；呋塞米片 20mg po qd；螺内酯片 20mg po qd ；多烯 磷脂酰胆碱胶囊 2# po tid；氯沙坦钾 50mg po qd；地高辛 0.125mg qd 。 五、主要护理问题 气体交换受损：与肺部感染及肺淤血有关。 胸痛：与心肌缺血有关。 体液过多：与体循环淤血所致的水钠储留有关。 活动无耐力：与心排血量下降及心肌氧的供需失调有关。 皮肤完整性受损的危险：与水钠储留及长期卧床有关。 焦虑：与担心疾病预后有关。 知识缺乏：缺乏疾病相关知识。 六、主要护理措施（突出该患者护理的重点、个性化护理措施，含需考核的护理操作） 1.患者绝对卧床休息，摇高床头，取半卧位休息，给予氧气 4L/min 吸入，协助完成日常生活需要。 2.给予低盐（每日摄盐低于 3g）低脂、优质蛋白、丰富维生素清淡饮食，少食多餐，避免过饱。多进食 含钾盐丰富的食物如桔子、香蕉等。 3.遵医嘱准确用药：及时准确使用抗生素、保肝药、利尿剂、抗凝药、洋地黄制剂，观察用药疗效及副反 应。使用抗凝剂期间观察实验室指标、皮肤粘膜有无出血情况。4.病情观察：心电监护，正确设定报警范围；严密观察生命体征，监测心率、心律、血压、尿量、实验室 指标，准确记录出入量；观察胸闷、咳嗽、咳痰、胸痛、气喘等症状变化及呼吸音改变、水肿改善情况。 观察有无栓塞的症状、体征。 5.每日协助擦洗，保持皮肤清洁、干燥，2 小时翻身 1 次；给予踝泵运动及床上活动双下肢，每日 34 次， 每次 5 分钟；腹部顺时针沿脐周环形按摩腹部促进肠蠕动；活动时观察病人有无胸闷气喘等异常情况。 6.经常与患者沟通，告知病情相关知识及治疗方法，耐心回答疑问，缓解紧张焦虑情绪。 7.做好健康指导：告知所服用药物的知识，疾病诱发因素，指导病人自数脉搏的方法，指导病人戒烟。 护理操作：吸氧、心电监护 七、专科理论问题（附简要答案） 1. 如何判断心功能分级？ I 级：病人患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 II 级：心脏病病人的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动时可出现疲乏、 心悸、呼吸困难或心绞痛。 III 级：心脏病病人的体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。 IV 级：心脏病病人不能从事任何体力活动。休息状态下也会出现心衰的症状，体力活动后加重。 2. 如何延缓慢性肾衰竭的进展? 答:慢性肾衰竭是慢性过程，但只要坚持积极治疗，避免或消除加重病情的各种因素，可以延缓病情进展， 提高生存质量。导致病情加重的因素中，首要的因素是感染，包括全身各部位的感染，其次是高血压控 制不良、肾毒性药物使用、饮食不当及腹泻等原因导致的有效循环血容量下降等。合理饮食包括充足的 热量摄入、优质低蛋白或极低蛋白饮食配合酮酸制剂使用、选用 RAS 阻断剂降压等都是延缓肾衰竭进展 的有效措施。