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呼吸内科诊疗规范

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呼吸内科诊疗规范

急性上呼吸道感染诊疗规范 急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。 诊断标准: 1病史:起病多较急,受凉、劳累常为诱因; 2全身症状:畏寒、发热、头痛、疲乏等;局部症状:上呼吸道卡他症状喷嚏、流涕 (初为浆液性,后为混浊脓性)和鼻塞,咽、喉卡他症状咽干、咽痒、灼热感和声 音嘶哑,干咳或胸骨后疼痛等。 3、体征:仅表现和鼻、咽腔充血水肿及分泌物;扁桃体肿大充血,表面可见黄色点状脓性 分泌物;喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。 4实验室检查:周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低,淋巴细胞比值升高;细菌感 染时白细胞计数增高,中性粒细胞比值升高,并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细 菌培养阳性可作出病因诊断。 鉴别诊断: 1流行性感冒。 2过敏性鼻炎。 3早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、 斑疹伤寒等。 4奋森咽峡炎。 治疗原则和方案: 1一般治疗:多饮水、戒烟、保持室内空气流通,摄入富含维生素易消化食物, 适当休息。 2抗感染治疗:目前尚无特殊抗病毒药物,可选用利巴韦林、阿昔洛韦等抗病 毒药物,以及热毒宁、痰热清、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒。细菌感染可 用青霉素、头孢菌素(头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑) 、呼吸喹诺酮(左氧氟 沙星、加替沙星) 、大环内酯类(阿奇霉素、罗红霉素等)等药物。 3对症治疗 可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复 合剂或中成药。 急性气管-支气管炎诊疗规范 急性气管-支气管炎是病毒或细菌感染、物理、化学性刺激或过敏因素等对 气管-支气管粘膜所造成的急性炎症。 【病史与症状】 1、急性起病,起病常先有鼻塞、流涕、咽痒、咽痛,可有声嘶。 2、可有畏寒、发热、乏力、肌肉酸痛等全身症状,全身症状一般 3-5天可消退。 3、以咳嗽、咳痰为主要表现,程度轻重不一,咳重时可有胸腹肌疼痛,咳白粘 痰或者黄痰,多数痰量较少,偶有血丝痰。相当一部分人由于气道高反应性发 生支气管痉挛时,可表现为气急、喘鸣、胸闷等症状。 4、病程一般自限性,多数约一周左右,个别病例症状可持续数周。 【体征】 可无异常体征。部分病例非部支气管呼吸音粗,可闻及少量干性罗音和湿性罗 音,咳嗽后罗音性质改变或消失。【辅助检查】 1、病毒感染时,外周血白细胞可降低,当有细菌感染时外周血白细胞总数及中 性粒细胞比例增高。 2、胸部 X 线检查无异常或双肺纹理增粗。 【诊断要点】 1、按照病史和体征可建立临床诊断。 2、病程超过三周或有血丝痰者,应常规做胸部 X 线检查,以便与其他疾病鉴 别。 【鉴别诊断】 1、支气管哮喘 2、上气道综合征 3、胃食道反流 4、肺炎 【治疗原则及方案】 1、一般处理:休息,多饮水,注意保暖,室内通风良好,戒烟,避免粉尘、刺 激性气体、环境刺激物等有害气体的刺激以及花粉过敏原吸入等。 2、对症处理: (1)止咳:用于干咳或刺激性咳嗽为主的患者,可选用咳必清(25mg/次,3 次/天) 、美沙芬(30mg/次,3 次/天)棕色合剂等。严重咳嗽者可临时用可待因 (30mg/次) ,但有排痰障碍者禁用。加用润喉的含服药物如西瓜霜喉片等常可减轻 咳嗽。 (2)祛痰:可选用全面作用于粘液纤毛清除系统的药物-吉诺通(300mg/次,3 次/天) ;还 可选用化痰药物-必嗽平(16mg/次,3 次/天) 、浴舒坦(30-60mg/次,3 次/天)等。 (3)卡他症状明显者宜服用抗组胺药,如扑尔敏(4mg /次,3次/天) 、氯雷他定(10mg/ 次,1次/天) 、左西替利嗪(5mg/次,2 次/天)等。 (4)有支气管痉挛时,可适当使用少量支气管舒张剂,如茶碱缓释胶囊(0.2/次,2 次/天) 阿斯美(又名:强力安喘通,2粒/次,3 次/天) 、受体激动剂如硫酸沙丁胺醇(0.5- 1ml、次 2-3次/天) 、博利康尼(5mg 2-3 次/天)等雾化吸入。根据病情可用药 1-2 周。 (5)有发热可用解热镇痛药物,如对乙酰氨基酚 0.5g/次,3-4 次/天,尼美舒利 50- 100mg 次 2次/日(12 岁以下儿童禁用) 、复方氨基比林 4-6ml/天 肌注等。 3、抗感染治疗: (1)症状轻微者,特别是病因不明者不应盲目使用抗生素。 (2)全身感染症状明显、黄痰量多、白细胞增加明显、老年人、免疫功能底下或伴有肺部 疾病者,应合理应用抗生素。在门诊可选用大环内酯类、阿莫西林等药物。需要住院治疗 的病人,可选用静脉用合成青霉素类、第一或第二头孢菌素(头孢替唑、头孢呋辛、头孢 西丁等) 、呼吸喹诺酮类(左氧氟沙星、加替沙星等) 、大环内酯类(阿奇霉素、罗红霉素 等)药物 。应同时作痰培养药敏检查,以便指导药物的调整。 (3)由于病毒感染是本病的主要原因之一,可应用抗病毒药物治疗。 咯血诊疗规范 【病史与症状】1、病因:咯血常见病因有肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓疡、金葡 菌性肺炎、风湿性二尖辨狭窄、急性肺水肿等,罕见病因有:血液病、肺血管畸形、 肺血管瘤、肺梗塞、钩端螺旋体病肺大出血型等,故应作有关病因询问。 2、症状:询问除各原发病因特有症状外,要细致询问: (1) 呼吸道症状:咳嗽性质、痰量、颜色及气味,咯血量多少和颜色,痰血之间的关 系,是否伴有胸闷、呼吸困难等。 (2) 全身症状:有否发热、出汗、全身乏力、头晕、心悸、发绀等。 【 体格检查 】 除注意原发病因有关体查外,应注意: 1. 全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、面色、皮肤、浅表淋巴结。 2. 头部:鼻、咽喉、口腔的检查。 3. 颈部:颈静脉、颈动脉、气管位置。 4. 胸部:外形、对称度、有否单侧或局限性变形、运动度、肋间隙。 5. 心脏:心尖搏动位置及范围、心界、心率、心律、心音、心杂音。 6. 肺部:呼吸频率及节律、语颤、呼吸音的性质及强弱、罗音的性质及范围。 7. 腹部:有无腹膜刺激征、腹水、肝脾肿大。 8. 四肢:杵状指(趾)、浮肿。 【 辅助检查 】 1. 实验室检查:除原发病因检查,血、尿常规、血沉、出凝血时间、血型、痰抗酸杆菌、 痰细胞学检查、痰细菌培养、肝肾功能、乙肝五项、血清三项、血糖。必要时查血气。 2. 器械检查: (1) 胸片,必要时CT检查 (一般于咯血停止后进行); (2) 心电图,必要时作心动超声。 (3) 纤维支气管镜:掌握适应证,以了解出血部位、局部止血及获取标本; (4) 选择性支气管动脉造影(BAG)及栓塞:适用于突发性大咯血持续300亳升/24小时以 上者及原因不明的隐源性咯血的诊断及治疗。 【 诊断要点 】 1. 病史:突发性喉痒、咳嗽、咯血丝痰、血痰或鲜血,部分可伴发热、胸闷、气促、呼吸 困难、头晕、出汗、甚至休克。 2. 体征: (1) 如果是单侧局部较多湿罗音或伴呼吸音减低,这对判断出血部位有帮助。 (2) 常有心率增快、体温升高、皮肤潮湿,咯血量大时可出现贫血征、血压下降乃至休 克。 (3) 部分病人可出现血块阻塞呼吸道,根据阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不张、窒息 等相应的体征。 3实验室检查: (1) 痰病原学及痰细胞学为必检项目。 (2) 胸片及X线断层、CT、纤维支气管镜及BAG对部分病因诊断帮助甚大。 (3) 不能忽视相关疾病的常规实验室检查,对这些疾病确诊与鉴别有帮助。 【 鉴别诊断 】 1. 呕血:多伴有上腹不适、恶心、呕吐、呕吐暗竭呈咖啡色或暗红色血液及血块,混有食 物残渣,PH值呈酸性。失血量大,失血性休克较咯血多见。 2. 鼻咽或口腔出血。 【 治疗原则及方案 】1一般治疗: (1) 消除紧张恐惧心理,过度紧张者可给适量镇静剂(肺功能不全者忌用),严格禁用 强麻醉镇咳剂(如吗啡、杜冷丁)。 (2) 咯血量较多时嘱绝对卧床,取出血侧向平卧位,头转向一侧。 (3) 大咯血时暂禁食、停止后进温凉流质,3天后可进普食,并保持大便通畅。 (4) 咯血窒息关键是尽快清除呼吸道内的血块或积血,可采用体位引流法或气管切开气 管插管加吸引法,并给予吸氧。 2. 止血治疗: (1) 垂体后叶素:用法为10单位加入生理盐水2040毫升静脉缓慢注射,或以1020单 位加10葡萄糖液250亳升静滴。高血压、冠心病、孕妇及老年人禁用。 (2) 酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升静脉缓注,或10mg加10%葡萄糖液250毫升静脉滴。 较适于高血压、慢性阻塞性肺病及老年人。 (3) 抗血纤溶芳酸或6-氨基已酸静脉给药。 3失血过多者可少量多次输给新鲜血。 4经内科治疗无效反复咯血或大量咯血不止者,可经支气管动脉造影后作支气管动脉栓塞 术(BAE)。 5若肺部病变局限而肺功能许可,最后可考虑外科手术治疗。 支气管扩张症诊疗规范 【临床表现】 1、病史与症状: (1)慢性咳嗽、大量脓痰 (2)间断咯血,少数病例无慢性咳脓痰史,仅表现为间断咯血而无咳嗽、咳痰。 (3)反复继发感染 痰量增多时可伴发热、乏力、食欲减退和贫血等全身症状。 2、体征:肺部局限性湿罗音,通常持续存在,多见与下胸部、背部。可伴有杵状指。 【X线检查】 1、胸部平片,可见纹理增多、紊乱、“卷发状“纹理影和”双轨症“。 2、胸部高分辨CT扫描对大部分病例可见扩张的支气管,有确诊意义。 3、支气管造影可确诊。 【诊断标准】 1、临床诊断标准: 慢性咳嗽 大量脓痰 间断咯血 反复肺部感染 肺部持续存在局限性湿啰音 排除阻塞性炎症、慢性肺脓肿等引起上述改变的疾病, 胸部平片符合支气管扩张的改变。 2、确诊实验:胸部高分辨CT扫描或支气管造影可见扩张的支气管。 【治疗原则及方案】 治疗原则:去除病原、促进痰液排除、控制感染,必要时手术切除。 (一)病原治疗:尽可能的解除诱发因素,对合并慢性鼻窦炎。慢性牙龈炎、慢性扁桃体 炎应积极根治。(二)保持气道通畅,积极排除痰液 1、全面作用于粘液纤毛清除系统的药物 2、祛痰剂:常用的有氨溴索、富露施、溴己新、祛痰灵、羧甲司坦等。 3、体位引流:每日2-3次,每次15-30分钟,引流时伴以叩拍胸背,效果更好。 4、雾化吸入 2激动剂和/或M受体阻滞剂、氨溴索、培美他尼等,可帮助痰液排出。 抗生素:不推荐常规应用,仅用于少数慢性长期感染者(如绿脓杆菌带菌者)。 糜蛋白酶的吸入,不推荐常规应用,对气道痉挛者禁用。 5、纤维支气管镜吸痰:适用经以上方法治疗后,脓痰仍然难以排出者。 (三)控制感染:急性加重期,宜应用有效的抗菌药物控制感染(如含酶抑制剂的广谱青 霉素、二代或三代头孢、氟喹诺酮类等)。反复感染,治疗效果不佳者,宜反复作痰细菌 学(包括结核菌)检查。注意混合感染的可能,如厌痒菌+非厌痒菌。疗程应个体化,长短 取决于感染的病原体、严重程度、治疗反应等,一般为1-3周。 (四)慢性长期治疗的选择: 1、一般性的治疗,如全面作用于粘液纤毛清除系统的药物、体位引流,预防感染等。 2、可长期口服小剂量茶碱、大环内酯类药或试用吸入表面激素。 3、反复感染者可试用免疫增强剂。 (五)伴发病的治疗:部分患者合并支气管哮喘,鼻窦炎等,应该同时治疗。尤其是合并 有哮喘者,通过积极的平喘治疗,有利于控制支气管扩张的病情。 (六)大咯血的处理: 1、患侧卧位或头低脚高位,鼓励轻轻把血咳出,但应避免剧咳。对于烦躁、剧咳者,在无 严重呼吸功能障碍前提下可应用适当镇咳药和镇静药,同时做好抢救的药物、器械的准备, 必要时行气管插管或气管切开。 2、垂体后叶素。 3、用垂体后叶素无效或有禁忌者可用酚妥拉明或普鲁卡因,尤其适用于有高血压者,可降 低出血部位的灌注压。 4、可经纤支镜确定出血部位,再局部注入1/10000的肾上腺素和凝血酶。 5、其他药物:如6氨基已酸(EACA)、止血芳酸(PAMBA)、安络血(Adrenosin)、立止 血(Reptilase)等,可选用1-2种。 6、介入治疗:通过栓塞病变区的支气管动脉而止血。适用于急性大咯血(>300ml/24h)

注意事项

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