鞍山市病历书写竞赛理论试题定稿
鞍山市病历书写竞赛理论试题 单位： 姓名： 科室： 分数： 一、填空题（每空1分，共30分）： 1、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过（ ）的医务人员审阅、 修改并签名。 2、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录（ ）和（ ） ，记录简明扼要，并注明患者（ ） 。 3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作应当在操作完成后（ ）书写。 4、手术安全核查记录需有（ ） 、 （ ） 、 （ ）三方核对，并签字。 5、急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（ ）内到场，并在会诊结束后（ ） 完成会诊记录。 6、医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者 的（ ）代为行使。 7、医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立（ ）的标识号码。 8、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病 历（ ），签封（ ）。 （ ）负责封存病历复制件的保管，开 启封存病历应当在（ ）在场的情况下实施。 9、门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（ ）年； 住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于（ ）年。 10、中华人民共和国执业医师法自 （ ）起施行。 11、取得执业助理医师执业证书后，具有高等学校医学专科学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、 保健机构中工作满（ ）年的；具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构中工 作满（ ）年的，可以参加医师资格考试。 12、以师承方式学习传统医学专业满（ ）年或者经多年实践医术确有专长的，经（ ）确定的传统医学专业组织或者医疗、预防、保健机构考核合格并推荐，可以参加执业医师资格考试 或者执业助理医师资格考试。 13、申请个体行医的执业医师，须经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满（ ）年。 14、医师在执业活动中，造成医疗事故的，由县以上人民政府卫生行政部门给予（ ） 或者 责令暂停六个月以上一年以下执业活动； 15、侵权责任法于（ ）第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过 16、患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员 （ ）的，由医疗机构承担赔 偿责任。 17、医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和 （ ）。需要实施手术、特殊检查、 特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明 （ ）、（ ）等情况， 并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 二、是非题（每题1分，共30分）：1、病历书写主诉一律使用大写数字书写日期和时间。 （ ） 2、被注销注册的当事人有异议的，可以自收到注销注册通知之日起30日内，依法申请复议( ) 3、患者有损害，医生修改患者病历资料，推定医疗机构有过错： （ ） 4医嘱书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。 （ ） 5上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 （ ） 6因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经 医务处（科）长批 准，可以立即实施相应的医疗措施。 （ ） 7抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分。 （ ） 8一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢 救结束后，医师应在6小时内如实补记医嘱。 （ ） 9、2013版医疗机构病历管理规定分成8章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、 封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。 （ ） 10、2002版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。2013版明确规定签封 病历的复制件，并规定未完成的病历在封存后，病历原件不可以继续记录和使用。 （ ） 11、2013版医疗机构病历管理规定：按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电 子病历与纸质病历具有同等效力。 （ ） 12、医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历 资料。 （ ） 13、门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果24小时内交由患者保管。 （ ） 14、 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。 （ ） 15、医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，已建立电子病历的医疗机构，应当将病历 标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 （ ） 16、医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的其门（急）诊病历可以由 医疗机构负责保管。 （ ） 17、医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取复印费。 （ ） 18、病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、 会诊意见、医师分析讨论意见、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 （ ） 19、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后 24小时内，将检查检验结 果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后 48小时内将门(急)诊病历归档。（ ） 20、执业助理医师应在执业医师指导下，在医疗预防保健机构中按照其执业类别执业。 （ ） 21、医师可以依法组织和参加医师协会。( ) 22、医师的医学专业技术职称和医学专业技术职务应当按照国家有关规定办理。 ( ) 23、中华人民共和国执业医师法所称的医师，包括住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师 和乡村医师。( ) 24、医师取得国家承认的医师资格后可以到医疗单位执业行医，从事相应的医疗服务活动。( ) 25、医师经注册后，在同一区域内的医疗机构均可以从事医疗执业活动。( ) 26、医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的 先进医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医 疗机构应当承担赔偿责任。 （ ） 27、在轮船、火车、飞机等交通工具上，由于是非执业注册地点，医师对危急病人不得采取急救措施。 ( ) 28、因身体状况等原因注销医师执业证书的，身体状况恢复后可以重新申请执业注册。( ) 29医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅 服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人。 （ ） 30、在科研工作过程中，医师在确保安全的前提下，可以对患者进行实验性临床医疗。( ) 三、单选题（每题1分，共25分）： 1、主诉的书写要求下列哪项不正确（ ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发生、发展及预后 E.文字精练、术语准确 2、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（ ） A. 医嘱离院 B. 医嘱转院 C. 医嘱转社区 D.非医嘱离院 E.其它 3、病程记录书写下列哪项不正确（ ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C. 每天均应记录一次 D.各级医师查房及会诊意见 E.临床操作及治疗措施 4、有关病历书写不正确的是（ ） A.首次病程由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、问诊正确的是（ ） A. 您心前区痛放射到左肩区吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C. 解大便有里急后重吗 D. 你觉得主要是哪里不适 E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗 7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ） A. 科主任 B. 经管主治医师 C. 副主任医师 D. 主任医师 E. 住院医师 8、首次病程记录的时间要精确到（ ） A. 小时 B. 分钟 C. 秒钟 D. 不必记录时刻 9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ）A. 7天 B. 48小时 C. 14天 D. 3天 E. 24小时 10日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写？（ ） A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 11书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。 （ ） A、1 B、2 C、3 D、5 12、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。 （ ） A、24 B、48 C、36 D、72 13、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后 小时内补记。 （ ） A、5 B、6 C、7 D、8 14、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区 时,应当由病区指定（ ）的携带和保管。 A、护士 B、医生 C、患者 D、专门人员负责 15、为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护（ ）的合法权益，制定本规定。 A、医疗机构 B、患者 C、医患双方 D、以上都对 16、其他医务人员和医疗机构因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请， 经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在（ ）个工作日内 归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。 A、10
