Wrist & Hand中文－整骨培训课件

1结构性整骨腕关节与手 5个关节组成的良好平衡整体，因为任何的功能失常都会导致整体的功能失常其中两个最主要功能关节桡腕关节两链之间的腕骨间关节在功能上我们无法将这两个关节分开因为他们发生的运动总是同时的；解剖3腕关节由三个关节组成尺桡关节远端桡腕关节腕骨间关节解剖4尺桡关节远端解剖学上属于前臂结构，且是尺桡关节中非常重要的一个关节，因为骨间膜的存在而形成一个不可分离的整体功能上尺桡远端与手骨关节面形成生理学关节腕关节可以做矢状面的屈曲及伸展，冠状面的横轴上外展及内收，以及前后轴向上的旋前旋后三种方式的运动关节5尺桡远端关节是车轴关节，与尺桡关节近端相似，区别是拥有反向结构尺桡远端关节中关节面为 向内垂直凹陷，与尺骨头柱状突起关节面相接合第 3个关节面适应三角韧带（水平，被软骨覆盖，厚纤维组织）与尺骨头相接合关节6三角韧带连接桡骨 桡腕关节之间，此韧带的上表面连接尺骨头，下表面连接腕骨骨节。它的作用是覆盖包裹关节，领导尺骨头运动。前韧带及后韧带仅仅是加强关节的作用，是由三角韧带延伸而成。此韧带复合体将连接骨间膜，而在尺桡远端保护其成为联合体关节7腕关节：桡腕关节腕骨间关节腕骨支撑领导手在矢状面与冠状面运动，尽管有前臂的旋转存在，实际上旋前及旋后时腕骨仍可以在矢状面屈曲伸展，在冠状面内收及外展整体上 15个关节组成两个链由腕骨组成的两个关节为鞍状关节，只有两个自由度，两个活动轴向，从头状骨斜向下内，从桡骨下表面到第 5掌骨的底部，给予腕关节很大的活动能力。在头状骨的水平穿过手的解剖轴关节8腕骨由 8块骨相互关连组成，分为两部分：第 1链（从外向内数）舟骨、月骨、三角骨、豌豆骨第 2链（从外向内数）大多角、小多角、头状骨、钩骨关节9功能上腕骨分为 3纵，最外的一纵（拇指纵）包括舟骨、大多角及第 1掌骨中间的一纵包括：月骨、头状骨（主要）、小多角、及第 2、 3、4掌骨（中间部分），前臂的旋转轴（旋前及旋后）及手部的纵轴穿过了此部分在内侧的纵包括：三角骨、豌豆骨、钩骨及第 5掌骨解剖学上认为腕骨处可分为两个主要关节关节10桡腕关节被认为是真正的腕关节，是一种滑囊椭圆关节，将桡骨远端、三角韧带远端表面与腕骨（除去豌豆骨的第 1链中其他骨，即舟月三角骨）相关节桡骨的远端关节面朝向下前内，这也解释了为什么舟骨通常只有向前的功能失常（桡骨易向后，使得舟骨及月骨被推向前）。而腕骨朝向上前，桡腕关节之间的连接（即前臂与手部）只有月骨、舟骨连接，而三角骨只是位于三角韧带的下方（形成尺月三角联合）关节11分为两部分。外部（朝向拇指），由舟骨的下关节面及大小多角骨的上表面组成内部（朝向小指），由舟骨内表面、月骨和三角骨的下表面构成，这三部分与头状骨和钩骨的上表面相对关节12韧带系统2条侧方的韧带作用为限制手的侧弯外部侧韧带（桡侧副韧带），加固关节桡侧，从肱骨外上髁至舟骨结节外表面内部侧韧带（尺侧副韧带），加固关节尺侧，从肱骨内上髁至豌豆骨与三角骨韧带13前部韧带桡腕背侧韧带束：外束连接桡骨与头状骨，内束连接至月骨腕尺韧带：连接尺骨、三角韧带到头状骨和月骨环形韧带或者腕横韧带：形成腕管套，是连接舟骨结节与大多角骨的顶部到豌豆骨的横向韧带，止于小肌肉的背部，也常被称为屈肌支持带前部韧带限制腕关节伸展，如果做外展动作则主要为尺骨侧束，内收为桡骨侧束环状韧带非常重要，因为它保护组织不受骨的挤压韧带14前部韧带韧带151617后部韧带桡腕背侧韧带：因桡骨而绷紧，后部，连至豌豆骨、三角骨及月骨，限制手的桡侧（外侧）屈曲三角骨外韧带连接舟骨至三角骨顶部，限制头状骨的后部三角 小多角韧带连接三角骨顶部至大多角与小多角骨所有的这些韧带都有限制手的屈曲运动功能韧带18后部韧带韧带1920腕关节的韧带排布为 3个轴向，垂直轴向、水平轴向和斜向轴更倾向于垂直轴：起到保护的作用，在此轴向收缩时变紧张（例如内侧副韧带及外侧副韧带）水平轴向韧带维持腕关节的曲度（腕关节有个凹陷的曲度），有缓冲抵抗的作用（例如环状韧带）斜向轴韧带，在旋转（旋前及旋后）的运动中扮演更重要的角色（例如前部及后部韧带）从解剖学上来看，前部和后部的韧带从功能上可以分成三个轴向的韧带：垂直、斜向及水平韧带21虽然腕关节有一个非常强大复杂的韧带系统，但是它不足以维持腕关节的稳定，所以要依靠 6块肌肉的系统其中 3块是起自于肱骨外上髁（桡骨，伸肌）尺侧腕伸肌桡侧腕长伸肌桡侧腕短伸肌另外 3块起自于肱骨内上髁，前臂深筋膜（屈肌共同的肌腱）尺侧腕屈肌掌长肌桡侧腕屈肌肌肉22232425深部动脉及静脉血管26深部动脉及静脉血管27桡远端关节及桡腕关节与肘关节的关系非常密切由于桡腕关节的存在，桡骨与尺骨的平行结合非常稳定尺骨更多地属于肘关节，而桡骨更多地归属与腕关节（特别是桡骨与舟骨的连接），因为这样的联系，尺骨外展与内收的活动会使得相反的动作发生生物力学31在尺骨的外展时，桡骨向远端滑动，腕关节被推向前，增加外展得到角度。在尺骨内收时，桡骨向近端滑动，腕关节被拉得增加内收角度桡腕关节的外展，起自于第 1链的骨旋前及屈曲，然后是第 2链的骨旋后及伸展相反地，在内收中，起自于第 2链的骨屈曲旋前，然后是第 1链的骨伸展及旋后生物力学32旋前及旋后是尺桡关节（近端与远端）的主要运动，可以看出它们是一个整体旋前及旋后的轴起自于肱骨的扇状平面，肱二头肌附着点桡骨粗隆，骨间膜，到达腕骨的头状骨水平旋前及旋后的缺失会导致所有关节，尺桡近端及远端及肩关节的内收外展的代偿动作旋前及旋后缺失的角度等同与内收外展代偿的角度生物力学33生物力学如果旋前及旋后缺失，我们通常会用肩关节的外展来代偿，完成上肢的夹抓动作我们分析的所有这些结构其实都是有功能性的联系的如果尺骨出现内旋及外旋的功能失常，那么同样会使得肱骨发生代偿这个道理同样适用于腕关节的骨。某一个上肢的关节出现功能失常，会使得上肢其他关节都出现代偿活动（代偿或者引起继发的功能失常，甚至随着时间的延长，会发生结构性的改变）34一些文献说尺桡关节上端（近端）区域的主要生物力学机制为旋后，所以在肘关节水平是主要的旋后及外力被动旋后肱二头肌主要负责旋后，而旋后肌功能为加强旋后动作尺桡关节的远端主要机制为前臂的旋前，但是没有旋后活动稳定有力量。因此外力被动的旋前还需要肩关节的内旋肌参与（整骨中上肢非常重要的功能失常）旋前起自于拇长屈肌，然后是旋前方肌和旋前圆肌。在尺桡关节水平，远端与近端的运动是相互作用的。所以在旋前中桡骨的远端是环绕尺骨运动，向前向内；尺骨近端绕着桡骨头滑向后方35生物力学在腕关节旋后中，会出现伸展动作，桡骨分离然后外展。从桡腕关节开始，第 1链的骨旋前，然后是第 2链的骨，旋后伸展旋前则会出现屈曲，尺骨分离然后内收。从第 2链的骨开始，旋前，然后是第 1链的骨，旋后伸展36手关节中真正的关节是桡腕关节这个关节有两个主要的轴向运动。一个横轴（穿过两条侧副韧带），发生屈曲及伸展运动；一个前后向轴，发生外展（朝向拇指）及内收（朝向小指）联合的运动则是绕着这些轴发生环转运动生物力学37在桡腕关节的屈曲中，第 1链的骨，旋前中旋转，屈曲外展旋前第 2链的骨，则是向后中旋转，屈曲向后内收腕骨整体滑向后方，下倾的同时尺骨上升然后保持在该位置下倾的角度会达到 85度， 35度在第 1链的骨， 50度在第 2链的骨生物力学38生物力学桡腕关节的伸展中，第 1链的骨会在向后中旋转，伸展内收及旋后第 2链的骨则是在旋前中旋转，伸展旋前及外展腕骨整体滑向前方，伸展的同时伴有桡骨的上升及内收伸展的幅度达到 85度， 35度在桡腕关节， 50度在腕骨间关节39生物力学解释腕关节屈曲及伸展的运动40功能失常腕关节的功能失常并不是指生理的轴向运动，而是腕骨、尺骨及桡骨的微小生理运动同样的，功能失常是以运动方向命名的如果腕关节屈曲时受限，可以伸展，则为伸展的功能失常 臂旋前，整骨师站立或者坐立与患者身前，内侧手稳定桡骨和拇指侧纵的骨，外侧手的拇指触及尺骨背侧，其他指触及尺骨掌侧，触及面越大越好。测试主要由内侧手稳定，外侧手评估尺骨远端相对于桡骨向前及向后的滑动。同样的动作力量可以用于调整的技术42尺桡远端向前患者坐位或者仰卧，前臂旋前，整骨师站立或者坐立与患者身前，内侧手抓握住患者桡骨及拇指侧纵的腕骨，拇指置于尺骨背侧；外侧手的 4个手指帮助固定桡骨，拇指盖在内侧。这样会更利于从功能失常位或者腕关节屈曲（会使得尺骨远端向下运动）开始，伴随外展运动，轴向上的张力随着伸展及旋后增加，然后施予 向从后向前43尺桡远端向前患者坐位或者仰卧，前臂旋前，整骨师站立或者坐立与患者身前，内侧手抓握住患者桡骨及拇指侧纵的腕骨，拇指置于尺骨腹侧。外侧手帮助固定桡骨，拇指盖在内侧。这样会更利于从功能失常位或者腕关节伸展（会使得尺骨远端运动）开始，伴随内收运动，轴向上的张力随着旋前减少，然后施予 向从前到后44功能失常腕骨滑向前或后患者仰卧或坐位，前臂旋前，整骨师在患者身前，外侧手通过拇指和食指固定“夹住”尺骨与桡骨内侧手位于固定处的前方测试时外侧手固定，内侧手活动第 1链的骨向前及向后滑动与另一侧手进行对比第 2链的骨的评估是将外侧手固定第 1链的骨，内侧手固定第 2链的骨，然后评估相对的滑动45患者坐位或者仰卧，前臂旋后或者旋前（ *与功能失常的方向相关，向前或者向后），整骨师在患者身前，内侧手拇指触及第 1链的三角骨与月骨掌面或者背面 (参考 * ) ，另外四指固定第2链的骨和手的其他部分，外侧手拇指触及第 1链的舟骨及月骨掌面或者背面 (参考 * ) ，其他指固定第 2链的骨。增加轴向上的张力，从功能失常位腕关节伸展或者屈曲开始，然后向相反的方向对第 1链的骨施予 向从前向后46患者坐位或者仰卧，前臂旋后或者旋前（ *与功能失常的方向相关，向前或者向后），整骨师在患者身前，内侧手拇指触及第 2链的小多角骨掌面或者背面 (参考 * ) ，另外四指固定第 1链的骨和手的其他部分，外侧手拇指触及第 2链的钩骨掌面或者背面 (参考 * ) ，其他指固定第 1链的骨。增加轴向上的张力，从功能失常位腕关节伸展或者屈曲开始，然后向相反的方向对第 2链的骨施予 向从前向后47功能失常腕关节屈曲受限的调整技术患者坐位或者仰卧，前臂旋前，整骨师在患者身前，外侧手拇指触及第 1链的三角骨与月骨背面，另外四指固定第 2链的骨和手的其他部分，内侧手拇指触及第 1链的舟骨及月骨背面，其他指固定第 2链的骨。增加轴向上的张力，让患者放松，脉搏下降，利用食指的桡侧缘施予向后的 骨师的手与两条链的骨相反方向。大鱼际置于第 2链。小鱼际置于第1链来分离两条链的骨。然后可以对近端的链施予 反方向），利用屈曲或者伸展来帮助完成。相反的手为相反的姿势49患者坐位或者仰卧，整骨师的手与两条链的骨