喉先天性疾病、喉外伤、喉神经性疾病（谢明）复旦大学附属眼耳鼻喉科医院－耳鼻咽喉头颈外科

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 耳鼻咽喉 谢 明 喉先天性疾病、喉外伤、喉 神 经性疾病 一般在新生儿或婴儿即出现症状或体征 ， 最常见的为喉呼吸 、 发音 、 保护功能障碍 ， 严重者可危及生命 。 喉先天性疾病 先天性喉蹼 胚胎发育时喉前部未能分开所致。 部位：声门喉蹼（ ，声门下喉蹼（ ，声门上喉蹼（ ，后部喉蹼（ ，近乎完全闭锁（ 喉蹼长度和厚度各不相同 临床表现 声嘶 哭声微弱或无哭声 喉喘鸣 吸气性呼吸困难 诊断 1. 喉镜检查：确定喉蹼部位、累及范围 2. 定喉蹼厚度、声门下病变 治疗 治疗原则：恢复气道通畅，改善音质 1. 无呼吸困难者，可待患儿长大后处理 2. 有呼 吸困难者， 气管切开 3. 薄的喉蹼在直接喉镜下切除，创面持续扩张 2周，防止再度粘连 治疗 厚、较大的喉蹼可经颈外喉裂开，颈前皮瓣转移或四周粘膜瓣覆盖创面 先天性喉喘鸣 婴儿出生后发生的吸气性喉鸣 最常见原因为先天性喉软化症，主要因胎儿发育期缺钙所致，平均发病年龄 吸气时极度松弛的会厌软骨或杓会厌皱襞阻塞喉入口，使喉腔狭窄 临床表现 吸气性喉鸣音，可伴三凹、四凹征 俯卧位喘鸣减轻（声门上组织前移） 患儿哭声无嘶哑 诊断 喉镜检查：会厌两侧向后卷曲；会厌大而软；杓会厌皱襞松弛；喉腔狭小 喉镜下将金属吸引管置于喉入口处，负压会引起会厌和 杓状软骨向喉腔内脱垂 除其他先天 性喉疾病 治疗 自限性疾病， 70%在 1岁时自愈。 严重的呼吸困难或未能自愈者采取手术 气管切开 喉内镜下声门上成形术：喉剪或激光切除声门上多余的粘膜，但必须保留杓间区粘膜以免疤痕粘连 喉部遭受暴力 、 物理或化学因素作用 ， 引起喉部组织结构损坏 ， 临床表现为出血 、 呼吸困难 、 声嘶等 。 喉外部外伤：闭合性 开放性 喉内部外伤：烫伤 烧伤 器械伤 喉外伤 喉外伤 喉外伤约占全身创伤的 1%，单独的喉外伤少见。 钝器撞击或挤压而颈部皮肤及软组织无伤口的喉外伤 。 闭合性喉外伤 病 因 暴力直接打击原因 交通事故 工伤事故 自缢或扼伤 拳击 钝器打击 按外力作用方向 来自侧方的外力 喉向对侧移动，伤情较轻，常无骨折，仅有粘膜损 伤、环杓关节脱位等 来自正前方的外力 伤情严重，常造成甲状软骨中部及上角骨折 来自正前方的外力 临床表现 喉、颈部疼痛 声嘶或失声 咳嗽、咯血 颈部皮下气肿、纵隔气肿 吸气性呼吸困难 外伤性或出血性休克 检查 颈部皮肤肿胀、瘀斑；喉部触痛；捻发音；触及喉软骨碎片 喉镜检查：喉粘膜肿胀、血肿、出血、撕裂、杓状软骨脱位、声门变形、声带运动障碍等 颈部正侧位片：喉骨折部位、气管损伤情况 胸片：气胸、气肿 喉 断骨折、移位及喉结构变形 喉 断软组织及血管损伤情况 治疗目标 即时目标： 识 别损伤范围 建立通畅的气道（至关重要！） 恢 复软骨支架的完整性 重 建喉内粘膜完整 预 防感染 远 期目标： 防 止喉狭窄 恢 复正常的发音功能 治疗 按一般外科挫伤治疗：（适于仅有软组织损伤） 颈部制动，减少吞咽动作，抗感染、镇痛、消肿治疗，严密观察呼吸、皮下气肿，做好气管切开准备。 气管切开术、气管插管、环甲膜切开术 直接喉镜下喉软骨固定术（适于中度喉挫伤，轻度软骨移位） 喉裂开喉软骨复位术：（适于重度喉挫伤，喉软骨破碎移位）将破裂的软骨尽量保留、复位，修复喉内粘膜缺损 防止声带前联合粘连 喉狭窄处理 扩张：轻度狭窄，软骨支架存在 激光：狭窄局限于软组织，契形切除 喉狭窄处理 喉狭窄处理 喉气管成形术：有软骨缺损 “软骨插入”技术 喉狭窄处理 喉气管成形术 “旋转门皮瓣”（ 颈部皮肤及软组织破裂 ， 伤口与外界相通的喉外伤 。 开放性喉外伤 病 因 火器伤（枪、炮、弹片和刺刀战伤） 工矿爆破伤（ 爆裂物击伤，碎片击伤） 交通事故（玻璃、铁器等撞伤） 锐器伤（斗欧中或刀剪自杀） 临床表现 出血 皮下气肿 呼吸困难 声嘶 吞咽困难 休克 检查 生命体征：意识、呼吸、脉搏、血压等 伤口情况：部位、大小、形态、深浅、数目、是否与咽喉相通等 治疗 原则：止血，解除呼吸困难，防休克 ） 控制出血：找到出血血管；颈动脉、颈内静脉处理 呼吸困难处理：环甲膜切开、气管插管、气管切开、胸腔闭式引流 休克处理：扩容、强心 及早应用抗生素、糖皮质激素、止血药、破伤风抗毒素 治疗 清创： 理盐水清洗， 75%乙醇消毒，去除无生机组织，异物取出 修复： 注意尽量保留受损的喉软骨，用粘膜覆盖喉腔内裸露的软骨； 粘膜、软骨、肌肉逐层缝合；喉内放置喉模 插鼻饲管 喉 、 气管 、 支气管粘膜受到强的物理因素刺激或接触化学物质后 ， 引起局部组织充血 、 水肿 ， 以致坏死等病变 。 上呼吸道烧灼伤较下呼吸道者多见且伤情较重 。 喉烫伤及烧灼伤 病因 火灾时吸入高温烟尘、气体、氧化不全的刺激物。 误吞或误吸化学腐蚀剂。 吸入高温液体或蒸汽。 遭受战用毒剂如芥子气、氯气等侵袭。 放射线损伤，战时核武器辐射损伤。 医源性损伤：喉激光手术 发病机制 鼻、口、咽、喉、下呼吸道粘膜充血、水肿及坏死 累及粘膜下、软骨引起窒息 肺不张、肺感染 临床表现 1. 轻度： 损伤在声门以上， 有声嘶、喉痛、咽干、 咳嗽多痰 、吞咽困难等。 鼻、口、咽、喉粘膜充血、肿胀、水疱、溃疡、出血及假膜等。 临床表现 2. 中度： 损伤在气管隆突以上， 还有刺激性咳嗽、吸气性呼吸困难或窒息。 喉粘膜水肿、糜烂，肺呼吸音粗，干啰音及哮鸣音。 易遗留喉疤痕狭窄。 临床表现 3. 重度： 损伤达支气管、肺泡。 呼吸急促、咳嗽剧烈、咳脓血痰和坏死脱落的气管粘膜。 可导致阻塞性肺不张、支气管肺炎、肺水肿、呼吸衰竭。 治疗 1. 急救措施： (1)早期处理 热液烫伤口含冰块、冷开水漱口，颈部冷敷 强酸、强碱烧伤立即用清水冲洗口腔、咽部，中和疗法 (2)全身治疗 应用抗生素、糖皮质激素 充分补液，维持水、电解质平衡，吸氧 纠正休克，保护心肺功能 治疗 2. 保持呼吸道通畅 有呼吸困难 、分泌物多而咳出困难者 应行气管内插管或气管切开，予以正压呼吸支持。 雾化吸入，积极预防感染。 应用支气管解痉药物。 3. 鼻饲：营养支持，防止下咽和食道挛缩封闭 病例：喉烧灼伤 多发生于全身麻醉 、 危重患者抢救需经口 、 经鼻行喉气管插管术或长期留置鼻饲管者 。 喉插管损伤 引起插管损伤的相关因素 插管技术不娴熟：盲插，插管过浅 插 管时间：大于 72 插 管型号：建议使用足够通气的最小号插管 感 染：在易感染区的粘膜溃疡易发生软骨炎和狭窄 插管固定不佳：插管活塞运动导致粘膜受损，尤其机械辅助通气 气 囊压力：大于 5局部坏死 鼻 饲管：胃食道反流致环状软骨炎 全 身因素：贫血，中毒，脱水，维生素缺乏症 临床表现 溃疡及假膜形成：多见于声带后部，喉部不适、声嘶、喉痛、咳嗽、痰中带血。 肉芽肿：声带后部肉芽肿，喉部不适、异物感、声嘶。 肉芽肿 临床表现 环杓关节脱位：气管插管拔管后即出现声嘶、喉痛，长期不愈。喉镜检查可见患侧杓状软骨发声时固定或活动受限，可伴粘膜肿胀。 前脱位 /后脱位。 治疗 早期处理：少讲话、禁烟酒、抗生素及糖皮质激素超 声 雾化吸入。 肉芽肿治疗：支撑喉镜下激光切除。 环杓关节脱位：应尽早行环杓关节复位术，防止形成疤痕疗效不佳。 喉运动神经性疾病 喉运动神经性疾病 定义： 喉 肌的运动神经损害所引起的声带运动障 碍 喉返神经受累 ： 外 展肌早麻痹 ,内收肌最晚麻痹 喉 上神经：单独发生麻痹少 见 病因 中枢性 : 少见，大脑皮层喉运动中枢、迷走神经 核及核下 颅内段病变，包括肿瘤、出血、外伤、炎症 周 围性 ： 迷 走神经颅外段、喉返神经 、 喉 上神经病 变 左 侧发病率高 病因 周围性： 外 伤：颅底骨折、颈部外伤、甲状腺手术等 肿瘤：鼻咽癌、甲状腺肿瘤、颈部转移性淋巴结、肺癌、食管癌 、纵膈肿瘤 等 周围神经 炎 ： 流感、白喉、急性风湿病、麻疹、梅毒 ；铅、可卡因等中毒 原因不明：可能与病毒感染有关 喉返神经麻痹 单 侧不完全性 ： 症 状不明显，早期短期声嘶，剧烈运动出现气促 。 喉 镜检查：患侧声带不能外展，吸气时居旁中位，内收正常。 喉返神经麻痹 单侧完全性 ： 声 嘶，说话和咳嗽漏气感，早期有呛咳；后期因代偿呛咳消失，发音好转；无呼吸困难 。 喉 镜检查：患侧声带固定于旁中位，早期发音时健侧声带闭合到正中位，后期内收超越中线。 喉返神经麻痹 双侧不完全性 ： 呼 吸困难，窒息 。 喉 镜检查：双侧声带均不能外展，声门裂狭小，发音时声门仍能闭合 。 喉返神经麻痹 双侧完全性： 发音费力，耳语；呛咳、误吸；排痰困难；无呼吸困难。 喉 镜检查：双侧声带固定于旁中位。 正常喉镜照片 单侧完全性 喉返神经麻痹 双侧完全性 喉返神经麻痹 喉上神经麻痹 不能发高音，声音粗而弱；双侧者出现误吸 喉镜检查： 患侧声带皱缩， 边缘呈波浪形， 外 展、内收正常 混合性喉神经麻痹 声音嘶哑严重 喉镜检查： 患侧声带 居 于中 间 位 治疗 治疗原则：解除病因，恢复通气，改善发音 1. 病 因治疗 2. 气管切开 3. 神经功能恢复： 药物治疗：神经营养剂、糖皮质激素、扩血管药物 手术治疗：喉返神经探查术、神经吻合术、舌下神经喉返 神经吻合术、隔神经喉返神经吻合术等 治疗 4. 喉功能恢复：（症状持续半年以上者） 双侧喉返神经麻痹 ： 声带切开术和 /或一侧杓状软骨切除术 治疗 单侧喉返神经麻痹 ： 声带注 射术 、 I 型 甲 状软 骨成 形术 总 结 喉