咽部良恶性肿瘤－血管瘤、扁桃体癌、鼻咽癌、咽旁间隙肿瘤（谢晓凤）中山医院耳鼻喉科

咽部良恶性肿瘤 （血管瘤、扁桃体癌、鼻咽癌、咽旁间隙肿瘤等） 中山医院耳鼻喉科 谢晓凤 (2015床诊疗信息 混乱 鼻出血：涕血、回吸涕血 咽喉不适：疼痛、异物感、痰血 时间：几小时、几天、几月、几年 性别：男、女 年龄：年青人、老龄人 吞咽功能影响：有、无 呼吸功能影响：有、无 颈部肿块：有无、大小、质地 电子鼻咽镜、喉镜检查是否需要 影像学检查是否需要，需要怎样的特定检查 随访还是治疗 临床思维过程 解剖结构 理功能 理变化 床症状 疗计划 病转归 咽部应用解剖学（复习） 咽：上起颅底，下至第六颈椎，成人约 13斗形。 鼻咽：颅底软腭游离缘平面 口咽：软腭会厌上缘平面 喉咽：会厌上缘环状软骨下缘平面 鼻咽结构 口咽结构 喉咽结构 颈部淋巴结分布区域（复习） 咽部各区域前哨淋巴结 淋巴结分区及 经典淋巴结清扫术 淋巴结切除范围： 区淋巴结 切除结构： 胸锁乳突肌 颈内静脉 副神经 下颌下腺 咽的生理学（复习） 呼吸功能 言语功能 吞咽功能 防御保护功能 调节中耳气压功能 扁桃体的免疫功能 咽的症状学（复习） 咽痛 咽异常感觉 吞咽困难 构音异常 腭咽反流 鼻咽肿瘤 鼻咽毗邻结构 相关症状 一 侵入邻近组织 压迫咽鼓管：耳鸣、耳闭、听力下降 侵入眼眶：眼球突出、视力下降、复视 侵入翼腭窝：面颊部隆起 侵入颅内，压迫神经：头痛、颅神经瘫痪 相关症状 二 神经受累及症状 颅神经症状 ：视力下降、上睑下垂、复视、面麻木、头痛、反呛、声嘶、伸舌偏斜 破裂孔、颈内动脉管岩尖： 瘤体侵犯咽旁间隙或淋巴结压迫： 鼻咽肿瘤分类 鼻咽良性肿瘤：少见（ 156 1818例） 鼻咽纤维血管瘤 咽部脊索瘤 颅咽管瘤 鼻咽恶性肿瘤：多见（ 1662 1818例） 鼻咽癌 98% 鼻咽恶性淋巴瘤 鼻咽纤维血管瘤 （ 临床病例 （预习） 病例 1： 男性， 16岁 反复鼻出血一年 外院检查发现鼻咽顶部红色肿块 活检后大出血，行前后鼻孔填塞一天 鼻咽纤维血管瘤 （ 鼻咽部最常见的良性肿瘤 常发生于 1025岁青年男性： “男性青春期出血性鼻咽纤维血管瘤” 病因不明：青春期颅底不规则发育 病理 起源： 枕骨底部、蝶骨体及翼突内侧的骨膜 瘤体组成： 胶原纤维与多核成纤维细胞组成网状基质，其间分布大量血管（其特性是管壁薄、无弹性、受损后极易出血） 肿瘤具有扩张生长能力 常通过裂孔侵入邻近组织：鼻腔、鼻窦、眼眶、翼腭窝及颅内（蝶腭孔翼腭窝颞下窝、眶下裂眼眶、蝶窦颅中窝） 临床表现 出血： 鼻腔和口腔、新鲜血液、出血量较大、可伴有不同程度的贫血 鼻塞： 肿瘤阻塞或侵入鼻腔所致，常伴有流涕、闭塞性鼻音、嗅觉减退等。 其他症状：肿瘤压迫侵入 邻近 组织 其他症状 压迫咽鼓管：耳鸣、耳闭、听力下降 侵入眼眶：眼球突出、视力下降、复视 侵入翼腭窝：面颊部隆起 侵入颅内，压迫神经：头痛、颅神经瘫痪 检查 前鼻镜检查：鼻腔炎性改变（单 、 双侧）；收缩下鼻甲后，可见鼻腔后端粉红色肿瘤。 间接鼻咽镜检查：圆形或分叶状，红色肿瘤，表面光滑，见微血管，覆正常粘膜。 触诊：临床极少使用，易引起大出血。 影像学检查： 解肿瘤范围、基底部位、颅底等邻近部位骨质破坏情况。 数字减影血管造影（ 了解肿瘤的血供、可行血管栓塞减少术中出血。 鼻内镜所见 影像学表现（一） 影像学表现（二） 诊断 病史：出血史 年龄、性别：男性、青春期 检查：粉红色肿瘤、影像学检查 禁忌采取活检：易大出血 最后诊断有赖于术后病理检查 鉴别 诊断：症状不典型者 鉴别诊断 后鼻孔出血坏死性息肉 鼻咽部脊索瘤 鼻咽颅咽管瘤 鼻咽部恶性肿瘤：恶性淋巴瘤、鼻咽癌 治疗 主要手术治疗： 鼻内镜手术为主要方式 ：创伤小、恢复快 硬腭入路：肿瘤位于鼻咽部、鼻腔鼻窦 硬腭 +颊侧入路：肿瘤侵入翼腭窝 颅颌联合入路：肿瘤侵入颅内 术前血管栓塞：减小瘤体，术中减少出血 术中控制性低血压： 术中瘤体冷冻： 术中颈外动脉结扎： 咽部脊索瘤（ 补充 ） ( 脊索瘤起源于胚胎脊索残余。 较少见，好发于中年男性。 属于低度恶性肿瘤，生长缓慢，病程较长。 病理可见空泡细胞和粘液基质，瘤细胞被纤维组织分隔成小叶状。 脊索瘤可发生于颅底、脊柱，颅底脊索瘤好发于颅底斜坡的蝶枕联合处。 颅咽管瘤（ 补充 ） ( 颅咽管瘤起源于颅咽管残余上皮的生长。 本病好发于儿童。 病理多为囊性，成单房或多房，大小不一，囊壁光滑，厚薄不等，常有多数散在钙化斑。 镜下可见肿瘤由复层鳞状上皮，细胞间桥和胶层蛋白构成。 鼻咽癌 （ of 临床病例 （预习） 病例 2： 男性， 53岁 反复回吸涕中带血半年 发现颈部肿块三月 出现头痛、复视一月 鼻咽癌 （ of 我国高发肿瘤之一： 1/10万 广东、广西、湖南、福建、江西等地区高发 广东四会市，发病率 0万（男） 0万（女） 男性发病率约为女性 23倍 4050岁高发年龄组 病因 遗传因素：有种族聚集和家族聚集现象；与人类白细胞抗原（ 关。 型人类疱疹病毒）：血清 瘤组织中 环境因素：诱发或改变粘膜对致癌物的敏感性 镍含量（水、米、头发） 亚硝胺 维生素缺乏、性激素失调 病理 多发生于咽隐窝、鼻咽顶前壁 病灶可呈结节型、溃疡型、粘膜下侵润型 细胞类型： 98%鼻咽癌属于低分化磷癌 高分化鳞癌 腺癌 泡状核细胞癌 临床表现 位置隐秘，早期症状不典型，易延误 鼻部症状：回吸涕血、鼻塞 耳部症状：耳闷、耳鸣（卡他性中耳炎） 颈部淋巴结肿大： 60%首发症状、 区多见 颅神经 症状：视力下降、上睑下垂、复视、面麻木、头痛、反呛、声嘶、伸舌偏斜 破裂孔、颈内动脉管岩尖： 瘤体侵犯咽旁间隙或淋巴结压迫： 远处转移：骨、肺、肝 海绵窦 (检查 后鼻镜检查：注意咽隐窝、顶前壁粘膜改变 颈部触诊：颈上深部无痛质硬、活动差淋巴结 鼻内镜检查 : 抗原） 抗原） 异性） 影像学检查：肿瘤范围、骨质破坏程度 鼻内镜所见 影像学表现（一） 影像学表现 ） 诊断 病史：复杂多变，极易误诊、漏诊 检查：对于疑似病例尽早进行内镜检查 影像学检查：特别是对粘膜下侵润型很重要 鼻咽活检：首次活检阴性并不能排除鼻咽癌 鉴别诊断： 鼻咽良性肿瘤 淋巴结核：淋巴结串珠样、低热等 非霍奇金病：相应血液系统疾病的改变 充） 国际抗癌协会（ 997 根据肿瘤的生长范围和扩散程度 解剖划分 后上壁：软硬腭连接水平至颅底 侧壁：包括咽隐窝 下壁：由软腭的上表面组成 注： 后鼻孔缘（包括鼻中隔后缘）属鼻腔部分 T原发肿瘤 发肿瘤不能确定 原发肿瘤之证据 位癌 瘤局限在 鼻咽部 瘤侵犯咽部软组织和 /或鼻后孔 咽旁组织侵犯 旁组织侵犯 咽旁侵犯指肿瘤突破咽基底筋膜，浸润咽后、咽侧壁 瘤侵犯 骨质和 /或鼻窦 瘤侵犯 颅内 和 /或颅神经、颞下窝、下咽或眼眶 N区域淋巴结转移 域淋巴结不能确定 区域淋巴结转移 同侧 淋巴结转移，淋巴结直径不超过 6于锁骨上窝以上区域 双侧 淋巴结转移，淋巴结直径不超过 6于锁骨上窝以上区域 个或数个淋巴结转移 巴结直径超过 63b： 进入 锁骨上 窝 注：中线淋巴结视为同侧淋巴结 M远处转移 处转移的存在不能确定 远处转移 远处转移 骨转移 肺转移 肝转移 G组织病理学分级 织病理分级不能确定 分化 分化 分化 临床分期（补充） 0期： 期： 期 0 2 期： 23 期 何 T 何 T 任何 N 疗 放射治疗为首选治疗：低分化磷癌，常采用钴 60、直线加速器高能放疗、 5年生存率 45% 6070 放疗 3月后仍残留或局部复发，可采用光辐射（激光 +光敏剂），或手术治疗 放疗后仍有颈部残存转移灶，可手术切除 中医中药治疗：放疗副反应 免疫治疗：基因治疗（ 靶向治疗： 泰欣生） 局部复发、远处转移是主要死亡原因 鼻咽癌放疗过程鼻内镜所见 口咽部肿瘤 口咽毗邻结构 口咽肿瘤 口咽良性肿瘤 常见：乳头状瘤、纤维瘤、潴留囊肿、混合 瘤、血管瘤 少见：脂肪瘤、淋巴管瘤、畸胎瘤 口咽恶性肿瘤 扁桃体恶性肿瘤常见 临床表现 肿瘤较小时多无自觉症状 体检时偶然发现 肿瘤较大时可出现咽异物感 肿瘤巨大时可以出现吞咽困难、呼吸障碍以及发音障碍 nt