帕金森 呼吸衰竭 疾病查房

1、第四季度疾病查房,,主 要 内 容,,患者姓名：王丰州 性别：男 年龄：75岁 住院号：15243731入院时间：2015-09-12 21:01入科时间：主诉：反复发作性意识障碍并抽搐6小时目前诊断：1.呼吸衰竭 2.肺部感染 3.脑动脉供血不足 4.帕金森病 5.脑梗死 6.褥疮,病史汇报,,简要病情,帕金森主要发生于中老年人，研究发现，自30岁以后，黑质多巴胺能神经元、酪氨酸氧化酶和多巴脱羧酶活力，纹状体多巴胺递质水平随年龄增长逐渐减少。然而，仅少数老年人患此病，说明生理性多巴胺能神经元蜕变不足以致病，年龄老化只是本病发病的促发因素。,2015-9-18夜间患者突发意识障碍，皮氧持续下降至80左右，呼吸急促，40次/分左右，血压最低达73/45mmHg，听诊可闻及痰鸣音，考虑痰液阻塞致呼吸衰竭，立即请麻醉科行紧急气管插管，请我科会诊后于22:57分转入ICU监护治疗。,患者因“反复发作性意识障碍并抽搐6小时”于2015-9-12日入院。患者神志模糊，呼之不应，无法对答，双侧瞳孔0.3cm等大等圆，对方反射迟钝，行头颅CT检查提示：脑萎缩、脑白质变性，两侧基底节区伴卵圆中心缺血灶；

2、第3脑室、两侧侧脑室扩张、积水；建议MR检查。心电图：窦性心律，T波改变。为进一步明确诊治，急诊拟“脑动脉供血不足”收住我院内科治疗。,病史汇报,,既往史,帕金森主要发生于中老年人，研究发现，自30岁以后，黑质多巴胺能神经元、酪氨酸氧化酶和多巴脱羧酶活力，纹状体多巴胺递质水平随年龄增长逐渐减少。然而，仅少数老年人患此病，说明生理性多巴胺能神经元蜕变不足以致病，年龄老化只是本病发病的促发因素。,既往“高血压病”多年，近期未服用降压药。“帕金森病”15年，服用多巴丝肼片、普拉克索片等药物治疗，症状控制尚可。,病史汇报,,入ICU查体,帕金森主要发生于中老年人，研究发现，自30岁以后，黑质多巴胺能神经元、酪氨酸氧化酶和多巴脱羧酶活力，纹状体多巴胺递质水平随年龄增长逐渐减少。然而，仅少数老年人患此病，说明生理性多巴胺能神经元蜕变不足以致病，年龄老化只是本病发病的促发因素。,T36.5，P107次/分，R12次/分，Bp76/53mmHg。，经口气管插管，呼吸机辅助通气SIMV模式下SpO2100，消瘦貌，双侧瞳孔直径0.15cm等大等圆。对光反射迟钝。颈软，听诊两肺呼吸音粗，两下肺可闻及明显干

3、湿罗音。尾骶部、左足外踝可见皮肤破溃。四肢外观未见异常，四肢肌张力增高，双侧巴氏征（+），深浅感觉及共济检查不合作。,病史汇报,,转入诊疗计划,帕金森主要发生于中老年人，研究发现，自30岁以后，黑质多巴胺能神经元、酪氨酸氧化酶和多巴脱羧酶活力，纹状体多巴胺递质水平随年龄增长逐渐减少。然而，仅少数老年人患此病，说明生理性多巴胺能神经元蜕变不足以致病，年龄老化只是本病发病的促发因素。,病史汇报,1.ICU护理常规，重症监护，检查生命体征，记24小时出入量，呼吸机辅助通气、告病危。完善胸部CT。2.抗血小板聚集，改善脑供血，营养脑神经。3.抗肺部感染。4.抗帕金森治疗。5.抑酸护胃，解痉化痰，保护重要脏器功能。6.抗凝预防下肢静脉血栓形成。7.补液、维持水电解质酸碱平衡及营养支持。,,病史汇报,诊疗经过,9月18日：患者在病房出现SPO2下降行气管插管术，会诊后转入我科9月19日：在局麻下行右颈内静脉穿刺置管术，留置鼻肠管，予肠内营养支持治疗9月20日：血红蛋白82g/L，输注3U红细胞悬液9月19日至9月28日：生化提示白蛋白偏低，多次反复输注人血白蛋白9月29日：呼吸功能改善，予间断脱机

4、9月30日：近期出现腹泻，考虑与应用抗震颤麻痹药物有关10月2日：患者出现呼吸急促，予呼吸机应用后好转10月3日：经皮气管切开，过程顺利10月10日：患者脱机状态，呼吸平稳， SPO2良好11月2日：患者双下肢出现皮诊，请皮肤科会诊后，建议尿素霜外用11月7日：患者夜间出现发热，最高体温38.2，物理降温后好转11月10日至11月12日：生化提示白蛋白偏低，多次反复输注人血白蛋白,,体格检查,T37.0，P72次/分，R16次/分，Bp178/90mmHg,一般情况：意识模糊，自主体味，发育良好，营养良好，体重未查，身高未查，面容正常，表情自然，语言清楚，查体合作，回答切题。皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染、无水肿，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕、溃疡。浅表淋巴结：颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等处浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官：头颅无畸形。结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大同圆，对光反射灵敏，视力粗测良好，外耳道无分泌物，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，乳突无压痛，听力粗测良好。口腔黏膜无充血、糜烂、溃疡、扁桃体无肿大。颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸部：胸

5、廓无畸形，肋间隙无增宽变窄，男性乳双侧对称、未及肿块。肺脏：呼吸运动两侧对称。语音震颤正常双侧对称，胸膜摩擦感无，叩诊清音，双下肺界在肩甲线第10肋间，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音，哮鸣音无。,,体格检查,心脏：心前区无异常搏动，无震颤或摩擦感，心浊音界：正常，心率72次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。血管：周围血管征，阴性。腹部：腹平坦，对称，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部未及包块。肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性。肝脏未触及，胆囊压痛无，墨菲氏征阴性。脾脏：未触及。肾区：无叩击痛。外生殖器：外生殖器未检。肛门、直肠：肛门及直肠无疤痕及溃疡，无痔核。脊柱四肢：脊柱无畸形，正常生理弯曲，运动正常。四肢无畸形，关节活动自如，无红肿痛，四肢无水肿。神经系统：肌张力四肢增高，四肢肌力不合作，双侧膝腱反射+，双侧Babinski征阳性。,,护理问题,1.清理呼吸道无效 与气管插管，呼吸系统疾病所致分泌物增多有关,2.气体交换受损 与自咳嗽能力差，肺部感染有关。,3.低效型呼吸形态 与意识模糊，长期卧床有关,4.体温过高 与气道开放，留置各导管有关,5.有皮肤完整性受损的

6、危险 与长期卧床，帕金森病有关,,护理问题,6.营养失调低于机体需要量 与疾病消耗，人工气道有关,7.潜在并发症：深静脉血栓，足下垂，肌肉萎缩。,,护理措施,1.给予低半卧位休息，定时翻身叩背，注意适度气道湿化，及时吸痰，保持气道通畅；2.密切观察患者呼吸的频率、节律、深度变化；3.注意呼吸机气道压力变化，人机协调情况，关注SPO2监测值； 4.遵医嘱用化痰药、抗生素治疗；5.记24小时出入量，鼻肠管适量鼻饲温开水；6.关注动脉血气分析结果与水、电解质酸碱平衡情况。护理评价：现患者呼吸道通畅， SPO2监测正常。,,用 药 原 则,气体交换受损,护理措施,1.保持室内温度，湿度适宜。2.呼吸机机械通气，改善呼吸，氧合。3.每4小时进行一次呼吸听诊评估并记录，观察有无呼吸音减弱及异常呼吸音存在。4.保持气道通畅，定时吸痰，严格无菌操作。5.严密监测血气分析，采取血标本方法正确，血气报告异常及时报告医生。6.患者躁动时，遵医嘱使用镇静剂，降低氧耗。7.有气管插管，气管切口的，加强气管插管，气切护理。护理评价：现患者呼吸道通畅，血气分析 及 SPO2监测正常。,,低效型呼吸形态,护理措施,1

7、.观察病人呼吸频率、节律、深度；2.清醒患者，鼓励定时进行深呼吸及有效咳嗽训练，可嘱其双手固定其胸部，再行咳嗽，以利用肺部膨胀和排液排出；3.及时吸痰，保持呼吸道通畅，备好抢救物品，必要时呼吸机支持通气。4.协助病人定时翻身，对于咳嗽无力液粘稠可给予雾化吸入，用以吸引器吸痰，必要时纤支镜治疗检查，以吸出深部痰液，使肺扩张。5.评估、记录氧疗和治疗的效果；6. 观察痰液量、气味、性质。护理评价：现患者呼吸道通畅， SPO2监测正常。,,体温过高,护理措施,1、高热时给予物理降温，遵医嘱使用恒温毯。2、按时应用抗生素，观察药物疗效及不良反应。3、及时更换衣物、床单，保持皮肤干洁，促进患者舒适。4、出汗多时及时鼻饲温水、补液治疗，维持水电解质平衡。5、监测体温、血常规及电解质变化。6、做好口腔护理及导管护理，防止感染。7、做好院感防控，严格执行无菌操作。护理评价：现患者持续恒温毯应用，体温控制在正常范围。,,护理措施,1、填写高位压疮报表，质控小组加强跟踪督查。2、保持床单位及皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单。3、睡减压床，尾骶部、足跟垫软枕及应用减压贴。4、控温毯上垫小棉褥，观察皮肤情况，

8、严格交接班。5、应用肠内营养液百普力鼻饲，补充热量及蛋白质，减少机体消耗。护理评价：患者目前皮肤完整，无压疮发生。,,用 药 原 则,营养失调：低于机体需要量,护理措施,1、监测白蛋白，电解质变化。2、做好留置鼻肠管的护理，妥善固定，保持通畅，鼻饲时床头抬高300，鼻饲时注意三度，温度、速度、浓度，避免返流误吸及腹泻。3、保持营养均衡，每日热卡1500kcal。4、遵医嘱予输白蛋白、血浆。5、每天输氨基酸，维持正氮平衡。护理评价：患者未出现明显消瘦, 白蛋白30g/L。,,有深静脉血栓形成的危险,护理措施,1.观察肢体肿胀情况；2.给予低盐、低脂富含纤维素饮食，多鼻饲温水，保持大便通畅；适当抬高双下肢，避免膝下垫枕及过度曲髋；3.定时翻身、踝泵运动；加强肢体被动活动等综合早期活动护理措施；4.观察肺部体征。护理评价：患者无深静脉血栓的发生。,,帕金森病,帕金森病是发生在中年以上常见的神经系统变性疾病。主要病变在黑质和纹状体通路，因多巴胺生成减少，导致静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓。本病多发生于5060岁以上的中老年人，但在遗传分型中也有家族性和少年性帕森病。男性稍多于女性。发病率约占全部病人的7580。,帕金森病简介,,帕金森病症状体征,运动障碍,可以概括为：运动不能：进行随意运动启动困难。运动减少：自发、自动运动减少，运动幅度减少。运动徐缓：随意运动执行缓慢。患者运动迟缓，随意动作减少，尤其是开始活动时表现动作困难吃力、缓慢。做重复动作时，幅度和速度均逐渐减弱。有的患者书写时，字越写越小，称为“小写症”。有些会出现语言困难，声音变小，音域变窄。吞咽困难，进食饮水时可出现呛咳。有的患者起身时全身不动，持续数秒至数十分钟，叫做“冻结发作”。,帕金森病最突出的三大症状之,,帕金森病最突出的三大症状之,表现为缓慢节律性震颤，往往是从一侧手指开始，波及整个上肢、下肢、下颌、口唇和头部。典型的震颤表现为静止性震颤，就是指病人在静止的状况下，出现不自主的颤抖。主要累及上肢，两手像搓丸子那样颤动着，有时下肢也有震颤。个别患者可累及下颌、唇、舌和颈部等。每秒钟46次震颤，幅度不定，精神紧张时会加剧。不少患者还伴有58次/秒的体位性震颤。部分患者没有震颤，尤其是发病年龄在70岁以上者。震颤往往是发病最早期的表现。,

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