岩滩水力发电厂729事故
6页1、中国大唐集团公司文件大唐集团生2004688 号关于岩滩水力发电厂“729”事故的通报集团公司各分支机构、子公司,各直属单位:2004 年 7 月 29 日 8 时 51 分,岩滩水力发电厂发生一起运行人员带接地刀闸合开关的误操作事故,造成#3 主变损坏、2 人重伤的严重后果。事故正值夏季大负荷和水电大发时期,直接经济损失和电量损失以及社会影响很大。事故发生后,按照事故调查有关规定,集团公司成立了事故调查组,组织进行了事故调查工作,目前事故调查工作已结束。现将事故调查报告及有关责任人员处理决定下发,并提出以下要求:一、各单位要认真组织学习“729”事故通报,从领导班子开始认真反思事故教训,认真落实安全生产责任制,建立健全安全生产监督与保证体系,各部门与各级人员要各司其职、各负其责,共同保障安全生产。二、各单位要对照“729”重大设备事故调查报告书,认真查找本单位安全生产管理工作中存在的问题,完善规章制度,规范生产秩序,严格执行“两票三制”,开展标准化作业。坚决杜绝无票作业,杜绝误操作。三、结合反违章行动计划的实施,制定出具有针对性和可操作性的个人控制差错措施,并监督实施。通过“四级控制
2、”保证安全生产目标的实现,杜绝人员责任事故的发生。四、各单位要按照“四不放过”的原则,认真分析本单位发生的事故、障碍及异常;对于安全检查、安全性评价、技术监控等工作中发现的问题,要及时制定整改计划,并采取针对性措施,消除事故隐患,确保安全生产。附件:1“729”重大设备事故调查报告书2. 关于对“729”带接地刀闸合开关造成3 主变严重损坏事故有关责任人员处理的决定(岩电劳2004198 号)二四年十一月三十日主题词:发电厂事故通报中国大唐集团公司总经理工作部 2004 年 11 月 30 日印发附件 1:“729”重大设备事故调查报告书1事故名称:岩滩水力发电厂运行人员带接地刀闸合开关造成#3 主变损坏的重大事故2事故单位名称:岩滩水力发电厂3事故等级:重大事故 事故类别:设备损坏4事故时间:2004 年 7 月 29 日 8 时 51 分至 2004 年 10 月 28 日 16 时 35 分,修复时间 91 天。5主设备情况:岩滩水力发电厂共装有 4 台哈尔滨电机厂生产,SF302.5-80/17000 型水轮发电机组,单机组容量302.5MW,总装机容量为 1210MW。#3
3、主变压器为西安变压器厂生产,型号:SFP7-360000/500;额定容量:360000 kVA;额定电压:525/15.75 kV;额定频率:50 Hz;接线组别 YN,d11;相数:3;冷却方式:强迫油循环风冷;绝缘水平:SI1175LI1550 AC680-LI325AC140/LI125AC55;中性点接地:经小电抗器接地;油重:57t;总重量:250t。该主变 1994 年 6 月 26 日投运,2003 年 4 月第一次大修。6事故前工况:(1)厂用电接线方式:从发电机出口封闭母线“T”接 15.75kV 引线,经高压厂变进线开关、高压厂变、10 kV 进线开关带 10 kV 母线,10 kV 母线分五段运行,装有联络开关。事故前,4 台机组满负荷运行。10kV段母线退出运行,10kV段母线进线开关 930QF 在“分闸”位置,接地刀闸 930-7QS 投入。#3 高压厂变(23TM)退出,#3 高压厂变进线开关 153QF 在“检修”位置。(2)7 月 23 日 15 时 11 分,应检修维护部变配电班电气一种票(票号:070104072402)工作要求,操作人蒋廷镐、监
4、护人冯肖荣执行“10kV 段接地刀闸(930-7QS、9403-7QS、9203-7QS)加装闭锁装置安全措施”操作票(票号:072004070026)。16 时 40 分,操作第 82 项“合上 10kV段 92037QS”时,因操作机构故障,不能投入。操作人、监护人违反安全工作规程的规定,在操作票操作时间栏记录了该项未操作的原因和时间就继续操作。岩滩电厂的工作票操作票管理制度存在严重错误:对厂用电气系统的操作在某一项不能操作时,只要求在备注栏注明原因,没有明确规定如何进一步处理。实际执行过程中,运行人员多是在备注栏加以说明后就继续操作,属于严重违反电业安全工作规程的跳项操作。由于运行管理不到位,安全监督不到位,这一错误习惯一直没有得到纠正。16 时 55 分,操作结束。实际上投入了 930-7QS、9403-7QS 两组接地刀闸。操作人蒋廷镐在 MIS 系统的值班日志记事中登记了操作票,在 MIS 系统的接地线台帐上记录了 930-7QS 、9403-7QS 接地刀闸的投入情况,但 MIS 系统只保存了 9403-7QS 的投入情况(MIS 系统存在缺陷,保存内容不全)。因下班时间
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