《年度报告自查申报表》

1、1获得工业产品生产许可证企业年度报告自查申报表企业名称： 昌乐鑫海建材有限公司 （印章）组织机构代码： 552210903 详细地址： 昌乐县朱刘工业园 邮政编码： 262400 联 系 人： 孙高田 联系电话及传真：15866560977 传真 6777818填报日期： 2012 年 6 月 25 日2企 业 声 明本申报表所填信息及所提供的各相关材料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。企业法人代表（负责人）签名：（单位公章）3企业获证产品情况一览表表 1序号 产品类别 获证产品名称 规格型号 生产许可证编号1 输水管 RCPII15004000 XK08002008435表 2企业基本情况年变化一览表获证时企业名称 昌乐鑫海建材有限公司现企业名称 昌乐鑫海建材有限公司获证时企业生产场地地址 昌乐县朱刘工业园现企业地址 昌乐县朱刘工业园获证时法人代表 于海舰 现法人代表/经济性质 有限责任公司 现经济性质/获证时营业执照编号3707252280105088888现营业执照编号/获证时企业代码552210903现企业代码/获证时卫生许可证编号/现卫生许可证编号/获证时企业

2、总人数变化值 35 人现企业总人数/获证时企业技术人员数16 人现企业技术人员数/获证时占地面积26000 米 2 米 2现占地面积/ 获证时建筑面积1800 米 2 米 2现建筑面积/ 获证时固定资产500 万元现固定资产/ 万元获证时流动资金1000 万元现流动资金/ 万元万元 万元*年总产值 1500 万元 *年销售额 1400 万元*年缴税金额 60 万元 *年 利 润 300 万元6必备生产设备、工装明细表表 3序号 名 称 规格型号 数量 较上年度增减完好状态使用场所 生产厂及国别 生 产 日 期 购 置 日 期1 龙门吊 16 吨 2 厂内 青州贝特起重机有限公司 2008 20082 龙门吊 10 吨 1 厂内 青州贝特起重机有限公司 2008 20083 离心机 300600 1 厂内 江苏江杨建材机械厂 2008 20084 离心机 1200-1500 2 厂内 江苏江杨建材机械厂 2008 20085 滚焊机 8002400 1 厂内 河北沧州华强机械厂 2010 20106 混凝土搅拌机 TS500 3 厂内 安丘双峰机械厂 2008 20087 装载机 SG3

3、0 1 厂内 山东青州机械厂 2010 20108 管模 5004000 3 制管车间 江苏江杨建材机械厂 2009 20099 管模 8004000 3 制管车间 江苏江杨建材机械厂 2009 200910 管模 12004000 5 制管车间 江苏江杨建材机械厂 2009 2009711 管模 15004000 4 制管车间 江苏江杨建材机械厂 2009 200912 养护池 5500620030008 厂内 自建 2009 2009必备检测设备明细表表 4序号 名 称 规格型号 精度等级数量 较 上 年度 增 减完好状态使用场所 生产厂及国别 生产日期 购置日期1 外压荷载数显仪 Pw100T1 1 套 良好 检测室 苏州一工机械有限公司 2010 20102 电液压力试验机 DYE 20001 1 台 良好 检测室 无锡双牛建材仪器设备厂 2010 20103 振动台 600800 国标 1 台 良好 检测室 苏州一工机械有限公司 2010 20104 沙标准筛 200 200 1 套 良好 检测室 上虞市道墟冲压筛具厂 2010 20105 电子案秤 ACS-30型10g 1

4、 台 良好 检测室 浙江凯丰集团公司 2010 20106 混凝土维勃稠度仪 HCY-A 国标 1 台 良好 检测室 无锡市华南实验仪器厂 2010 201087 电热鼓风干燥箱 TC101-1A 1 1 台 良好 检测室 上海成顺仪器有限公司 2010 20108 压力表 Y-100 1 1 台 良好 检测室 杭州富阳仪表有限公司 2010 20109 游标卡尺 0-300 0.02 一把 良好 检测室 台州亚太量具刃具有限公司 2010 201010 容量筒 1-20L 国标 1 套 良好 检测室 苏州一工机械有限公司 2010 20109获证企业不合格项改进表表 5序号 检查类别 不合格项内容 不合格项改进情况 不合格项改进验证情况及相关证明材料无10获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表表 6序号 检查单位 检查日期 产品名称 批号 检验类别 是否合格 不合格原因说明无11表 7 获证企业年度报告自查表企业名称(盖章) ： 填表日期： 2012 年 6 月 25 日自查项目条款号 自 查 项 目 自查记录 自查情况说明 自查人签字质监部门核查情况(对现场抽查

5、企业填写)1 企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。 是否 停产一年以上 转产 企业正常生产2企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。是 符合 基本符合否 不符合 严重不合格企业生产条件符合发证时的条件3相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。是 已备案 未备案否 执行现行国家标准4 企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。 是 已办理 未办理否 未变更名称5企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。是 已迁址（或增设生产场点）生 产条件已发生变化已办理 未办理否未迁址、增 设生产场点6 是否有委托加工情况；是否办理备案手续。 是 已办理 未办理否 无委托加工7获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。是 已办理 未办理否未增加单元、扩增12自查项目条款号 自 查 项 目 自查记录 自查情况说明 自查人签字质监部门核查情况(对现场抽查企业填写)规格8 获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号 是否 未标明 按规定标明9 获证企

6、业是否接受质监部门定期监督检查或抽查 是 全部报告编号：否 接受检查或抽查10获证企业是否接受质监部门的巡查（提供年度巡查次数及最近巡查记录一份）是 共 4 次否接受巡查11 获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况。 是 产品 生产条件否 无不合格情况12 是否有质量投诉事件，及后处理情况。 是 已处理 未处理否 无质量投诉事件13企业是否有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。是 涂改转让 生产假冒伪劣否 无涂改、 转让生产许可证等行为14 其他需要说明的情况13获证企业年度报告审查结论表企业负责人签署意见企业自查结论根据 山东省获得工业产品生产许可证企业年度报告及审查工作管理规定和获证企业年度报告的有关规定，本企业于 2012 年 6 月 20 日至 2012 年 6 月 25 日进行了自查。经审查本企业在上一年度内 有 无 无 不符合项。经综合评价，企业年度报告结论是： 。 企业负责人签字(盖章) 2012 年 6 月 25 日市局书面材料审核意见： 符合 不符合抽查人员（签字）：市局现场抽查： 无 有 （符合 不符合）抽查人员（签字）：质监部门审查意见市局审查结论：合格 复查合格 复查不合格年 月 日（盖章）

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