常见妇科疾病的临床表现及诊治

1、常见妇科疾病的临床表现及诊治 子宫肌瘤 临床表现1症状; 多数患者无明显症状，仅于盆腔检查偶被发现，出现症状与肌瘤生长部位、生长速度及肌瘤有无变性等关系密切， 而与肌瘤大小、数目多少关系不大（1）月经改变 浆膜下、壁间小肌瘤月经改变不明显 大壁间肌瘤周期缩短，经期延长，经量增多，不规则阴道流血等 粘膜下肌瘤月经过多，经期延长，如肌瘤坏死，感染则有不规则阴道流血或脓血性排液 （2）腹块 清晨更易扪及质地坚硬，形态不规则的腹块（3）白带增多 壁间肌瘤使宫腔面积增大，盆腔充血，使白带增多粘膜下肌瘤表面感染、坏死，大量脓血性排液，腐 肉，臭味 （4）腰疼、下腹坠痛、腹痛一般无腹痛，浆膜下肌瘤蒂扭转出现急性腹痛，肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。 （5）压迫症状 压迫膀胱，输尿管，直肠 （6）不孕 输卵管扭曲，宫腔变形，妨碍受精卵着床。发生率2540%。 （7）继发性贫血 长期月经过多所致，面白，心悸，气短，乏力2体征 与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关，若肌瘤较大则在腹部扪及质硬，不规则块物。 妇检时：壁间肌瘤子宫增大，表面不规则，单个或多个结节状突起浆膜下肌瘤扪及质硬，球状块物与子宫有 蒂

2、相连，活动粘膜下肌瘤子宫多为均匀性增大，有时宫颈口扩张，肌瘤位于宫颈口内或脱出在阴道内，呈 红色，实质性表面光滑，若伴有感染，表面有渗出液或溃疡形成。排液有臭味 诊断及鉴别诊断根据病史，症状，体征诊断多无困难，有诊断困难时，可借助B超，探针探测宫腔深度及方向，宫腔镜，腹腔镜，子 宫输卵管造影等协助诊断，需与以下疾病鉴别1妊娠子宫 根据停经史，早孕反应，子宫质地等鉴别，肌瘤囊性变可误诊为妊娠子宫，先兆流产误认为子宫肌瘤。 借助-HCG，B超可明确。 2卵巢肿瘤 一般无月经改变，卵巢肿瘤偏于一侧，与子宫分开，实质性卵巢肿瘤易误为带蒂浆膜下肌瘤，肌瘤囊性变易误 为卵巢囊肿，双合诊或三合诊时注意肿块与子宫的关系，鉴别有困难时可探测宫腔深度与方向，B超检查，腹腔镜检查。 3子宫腺肌病及腺肌瘤 子宫均匀性增大，肌瘤则有局限性，质硬的结节状突起，腺肌病及腺肌瘤多数有继发性，进行性 加重痛经，有经期子宫增大，经后缩小的特征，两者鉴别有时较困难 4盆腔炎性块物 常有盆腔感染史，块物边界不清，有压痛，抗炎治疗后症状、体征有好转，B超检查可协助鉴别。 5子宫畸形 双子宫或残角子宫易误诊为子宫肌瘤，子宫畸形自

3、幼即有、无月经改变，B超、腹腔镜、子宫输卵管造影可 协助诊断 治疗 1、随访观察：肌瘤小、无症状、尤其是近绝经年龄者，36个月随访一次。 2. 药物治疗：肌瘤在2月妊娠子宫内、症状不明显或较轻、近绝经年龄、全身情况不能手术者。 雄激素：对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌使其收缩减少出血，并使近绝经期患者提早绝经，常用药 物：丙酸睾丸酮25mg肌注，每5日一次，月经来潮时25mg肌注，每日一次共三次，每月总量300mg。 促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）：可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平，停药又渐大。副反应：围绝经期综合征，长期应用导致骨质疏松。适应征：小肌瘤、近绝经期、经量多。3-6个月。 抗孕激素制剂： 米非司酮：与孕激素竞争受体，拮抗孕激素作用。12.5mg25mg，口服，每日一次，连服3个月。 3.手术治疗：肌瘤大于两个半月妊娠子宫大小、症状明显、继发贫血。肌瘤切除术：适用于35岁以下或已婚未生育者，希望保留生育功能的患者，经腹或腹腔镜切除。黏膜下肌瘤经阴道 切除或经宫腔镜切除。子宫切除术：肌瘤较大、症状明显、经药物治疗无效、 ，不需保留生育功能或疑 有恶变

4、者，行子宫全切除术或子宫次全切除术。50岁以下、卵巢外观正常者保留卵巢。 卵巢肿瘤 临床表现 1. 卵巢良性肿瘤.： （1）发展缓慢。 （2）早期肿瘤小,无症状,往往在妇科检查时偶然发现。 （3）肿瘤增至中等大时， 常感腹胀或腹部扪及肿块，妇检时子宫一侧或双侧扪及球形肿块，囊性或实性，表面光滑，蒂长者活动良好。 （4）若肿瘤 大至占满盆、腹腔，即出现压迫症状，如尿频、便秘、气急等，腹部隆起，块物活动度差，叩诊呈浊音，无移动性浊音。 2卵巢恶性肿瘤 早期无症状，仅因其他原因作妇检偶然发现。 一旦出现症状常表现为：腹胀、腹块及腹水等。 肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛，若压迫盆腔静脉，出现下肢浮肿，若为功能性 肿瘤，可产生相应的雌激素或雄激素过多的症状。 晚期时表现消瘦、严重贫血等恶液质现象。 三合诊检查在阴道后穹窿触及盆腔内散在性质硬的结节，肿块多为双侧、实性或半实性、表面高低不平、固定不动， 常伴有腹水，有时有远处淋巴结转移。 并发症 1. 蒂扭转：10%发生率，好发于中等大、蒂长、活动好、重心偏一侧的肿瘤，如皮样囊肿易发生，突然改变体位，向同 一方向持续转动

5、，妊娠期，产褥期子宫位置改变易发生。 V 回流受阻，A 血流受阻。典型症状是突然发生一侧下腹 剧痛，常伴有恶心，呕吐甚至休克，妇检：肿块张力较大，有压痛，以蒂部最明显，并有肌紧张，蒂扭转一经确诊， 应立即剖腹手术。手术注意 2. 破裂 3% 自发性和外伤性两种。症状轻重取决于破裂口的大小，流入腹腔囊液的性质和量。重的常致剧烈腹痛， 恶心呕吐，有时导致内出血，腹膜炎及休克，妇检：腹部压痛，肌紧张，或有腹水征，原有的肿块扪不到或缩小，凡 疑有肿块破裂 ，应立即剖腹探查。 3.感染：少见，多因肿瘤扭转或破裂后引起，也可来自邻近器官的感染扩散。临床表现，发热，腹痛，肿块及腹部压痛， 肌紧张，WBC，治疗先用抗生素，后手术切除肿瘤，若短期内感染不能控制应边控制感染，同时手术。 4. 恶变：确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术，双侧性，生长迅速疑有恶变。 恶性肿瘤的转移途径卵巢恶性肿瘤的转移特点是：外观局限的肿瘤、却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结，横膈等部位已有亚临床转移。转移 途径主要通过直接蔓延及腹腔种植。淋巴道也是重要的转移途径、血行转移少见。诊断：是否卵巢肿瘤？良恶性？ 1.B 超： 1/ 对肿块的来

6、源作出定位，是否来自卵巢 2/ 提示肿瘤的性质，囊性或实性，良性或恶性 3/ 能鉴别卵巢肿瘤、腹水和炎性包裹性积液，临床诊断符合率90% 4/ 直径1CM 实性肿瘤不易测出3. 肿瘤标志物： 1/ CA12580%卵巢上皮性癌升高，尤其是浆液性腺癌，与病情一致。 2/ AFP内胚窦瘤 升 明显，未成熟畸胎瘤升高。 3/ HCG原发性卵巢绒癌升高。3/ E颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤升高。 3.腹腔镜检查：可直视盆、腹腔及肿块，窥见横膈，多点活检，并抽腹水检查。巨大肿块或粘连性肿块禁忌。 4.放射学诊断：（1）CT 检查可清晰显示肿块的图象，良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄、光滑。恶性者轮廓不规则， 向周围浸润或伴腹水，CT 还能显示肝、肺及腹膜后淋巴结转移否。 （2）服部平片：骨质、牙齿、钙化层，畸胎瘤。 （3）肠造影：了解胃、肠道情况。 （4）静脉肾盂造影：肾、输尿管阻塞、移位情况。 （5）淋巴造影：了解淋巴转移情况。 5.细胞学检查：阴道脱落细胞涂片价值不大。 腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对确诊、确定临床分期选择治疗方法有意义。 鉴别诊断：1、卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别。 2.良性卵巢肿瘤

7、的鉴别诊断 （1） 卵巢瘤样病变： 滤泡囊肿和黄体囊肿常见。单侧，5cm，壁薄，可观察 23 个月或口服避孕药，2个月 内自行消失，持续存在或长大卵巢肿瘤。 （2）输卵管卵巢囊肿 ： 炎性包块，有急性或亚急性盆腔炎病史，附件区形成囊性包块，边界不清，活动受限。 （3）子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤变性易与卵巢肿瘤相混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，检查时肿瘤随子宫移动， 探针，B 超，CT，检查子宫大小及方向是有效的鉴别肿块与子宫关系的方法。 （4）妊娠子宫：早孕时，妇检及三合诊出现黑加氏征，易将柔软的宫体误认为卵巢肿瘤，妊娠妇女有停经史，HCG 测 定或 B 超检查可鉴别。 （5）腹水 大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别腹水 巨大卵巢肿瘤 病史 常有肝病，心脏病史 无 腹部 平卧时蛙腹 平卧时中间隆起 检查 叩诊中间鼓音，两侧浊音 叩诊两侧鼓音，中间移动浊音（+） 。 浊音移动性浊音（-）扪及下腹部块物，边界清楚。 B 超 不规则液性暗区 园球形液性暗区 检查 有肠曲光困浮动 边界整齐光滑 液平面随体位改变 液平面不随体位改变 无占位性病变 3.恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断： （1） 子宫内膜异位症

8、： 盆腔粘连肿块，后穹窿结节。内膜异位有痛经，月经改变，B 超，腹腔镜是有效的辅助 诊断方法，有时需剖腹探查才能确诊。 （2） 盆腔结缔组织炎 ： 慢性炎症形成粘连包块。可有流产或产后感染病史，表现为发热，下腹痛，妇检附件有压痛， 片壮增厚达盆壁，用抗生素后症状缓解，块物缩小，若治疗后症状，体症无改善，块物反而增大，应考虑恶性，剖 腹探查，B 超可鉴别。（3） 结核性腹膜炎：常合并腹水，盆、腹腔内粘连性块物。多发性于年轻，不孕妇女，多有肺 TB 史，全身症状有消瘦 ， 乏力，低热，盗汗，食欲不振，月经稀少，妇检与卵巢恶性肿瘤不易鉴别，妇检肿块位置较高，形状不规则，界限不 清。固定不动。B 超，胃肠 X 线检查可协助诊断，必要时剖腹探查确诊。 （4） 生殖道以外的肿瘤：腹膜后肿瘤，直肠或乙状结肠癌。肠癌多有典型消化道症状，B 超检查，钡灌肠，静脉肾盂造影 等有助于鉴别。父母，腹膜后肿瘤固定不动。 （5） 转移性卵巢肿瘤：不易鉴别，可扪及附件包块双侧，中等大的肾形，活动的实性肿块，此时仔细检查有无消化道癌， 乳癌，如有为转移性，大多找不到原发性肿瘤。治疗：首选手术治疗。根据患者年龄、对生育

9、要求、肿瘤的性质、临床分期以及患者全身情况等综合分析而确定手术范围， 若为恶性肿瘤，依据术中冰冻检查确定的病理年、类型，决定手术范围及术后辅以相应的化学药物治疗或放射治疗。 恶性肿瘤的预后与临床分期、组织学分类及分级、患者年龄及治疗方式有关。其中最重要的是临床分期，期别越早疗效越好。期癌局 限于包膜内，5 年生存率 90%，若囊外有赘生物、腹腔冲洗液找到癌细胞降至 68%。低度恶性肿瘤疗效较恶性程度高者为 佳，细胞分化良好者疗效较分化不良者好。对化疗药物敏感者，疗效较好。术后残余癌灶直径小于1cm者，化疗效果较明 显。老年患者免疫功能低，预后不如年轻患者。 恶性肿瘤的随访与监测 1.、监测内容： （1） 症状，体征，全身及盆腔检查 （2） B 超，CT，MRI （3） 肿瘤标志物测定，CA125，AFP ，HCG （4） 性激素：E、P、T。 子宫内膜异位症临床表现 1. 症状：（1）痛经和持续下腹痛：继发性的，进行性加重的痛经。疼痛部位：下腹部及腰骶部，可放射至阴道，会阴， 肛门或大腿。时间：经前12日开始。经期第一日最剧，后渐轻，至经净时消失。疼痛程度：与病灶大小并不一定成正 比，少数患者长期腹痛，经期更剧。 （2）性交痛：子宫固定后倾，直肠子宫陷凹有异位病灶的患者，经前性交痛更显。 （3）不孕：正常妇女不孕率15%，内膜异位症患者40%，引起不孕的原因比较复杂。 重度内膜异位不孕的原因：广泛粘连，输卵管蠕动减弱，以致影响卵子的排出，摄取，受精卵或胚胎的输送。 （1）月经异常 ：约1530%患者有经量多，经期延长，经前点滴出血，可能与卵巢无排卵，黄体功能不足，或合并有子宫 腺肌病或子宫肌瘤有关。 （2）其他特殊症状。 肠道内膜异位症腹痛，腹泻，周期性少量便血。

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