呼吸内科诊疗规范

1、急性上呼吸道感染诊疗规范 急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。 诊断标准： 1病史：起病多较急，受凉、劳累常为诱因； 2全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等；局部症状：上呼吸道卡他症状喷嚏、流涕 （初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状咽干、咽痒、灼热感和声 音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。 3、体征：仅表现和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性 分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。 4实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感 染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细 菌培养阳性可作出病因诊断。 鉴别诊断： 1流行性感冒。 2过敏性鼻炎。 3早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、 斑疹伤寒等。 4奋森咽峡炎。 治疗原则和方案： 1一般治疗：多饮水、戒烟、保持室内空气流通，摄入富含维生素易消化食物， 适当休息。 2抗感染治疗：目前尚无特殊抗病毒药物，可选用利巴韦林、阿昔洛韦等抗病 毒药物，以及热毒宁、痰热清、双黄连针剂等

2、清热解毒剂抗病毒。细菌感染可 用青霉素、头孢菌素（头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑） 、呼吸喹诺酮（左氧氟 沙星、加替沙星） 、大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素等）等药物。 3对症治疗 可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复 合剂或中成药。 急性气管-支气管炎诊疗规范 急性气管-支气管炎是病毒或细菌感染、物理、化学性刺激或过敏因素等对 气管-支气管粘膜所造成的急性炎症。 【病史与症状】 1、急性起病，起病常先有鼻塞、流涕、咽痒、咽痛，可有声嘶。 2、可有畏寒、发热、乏力、肌肉酸痛等全身症状，全身症状一般 3-5天可消退。 3、以咳嗽、咳痰为主要表现，程度轻重不一，咳重时可有胸腹肌疼痛，咳白粘 痰或者黄痰，多数痰量较少，偶有血丝痰。相当一部分人由于气道高反应性发 生支气管痉挛时，可表现为气急、喘鸣、胸闷等症状。 4、病程一般自限性，多数约一周左右，个别病例症状可持续数周。 【体征】 可无异常体征。部分病例非部支气管呼吸音粗，可闻及少量干性罗音和湿性罗 音，咳嗽后罗音性质改变或消失。【辅助检查】 1、病毒感染时，外周血白细胞可降低，当有细菌感染时外周血白细胞总数及中 性粒细胞比

3、例增高。 2、胸部 X 线检查无异常或双肺纹理增粗。 【诊断要点】 1、按照病史和体征可建立临床诊断。 2、病程超过三周或有血丝痰者，应常规做胸部 X 线检查，以便与其他疾病鉴 别。 【鉴别诊断】 1、支气管哮喘 2、上气道综合征 3、胃食道反流 4、肺炎 【治疗原则及方案】 1、一般处理：休息，多饮水，注意保暖，室内通风良好，戒烟，避免粉尘、刺 激性气体、环境刺激物等有害气体的刺激以及花粉过敏原吸入等。 2、对症处理： （1）止咳：用于干咳或刺激性咳嗽为主的患者，可选用咳必清（25mg/次，3 次/天） 、美沙芬（30mg/次，3 次/天）棕色合剂等。严重咳嗽者可临时用可待因 （30mg/次） ，但有排痰障碍者禁用。加用润喉的含服药物如西瓜霜喉片等常可减轻 咳嗽。 （2）祛痰：可选用全面作用于粘液纤毛清除系统的药物-吉诺通（300mg/次，3 次/天） ；还 可选用化痰药物-必嗽平（16mg/次，3 次/天） 、浴舒坦（30-60mg/次，3 次/天）等。 （3）卡他症状明显者宜服用抗组胺药，如扑尔敏（4mg /次，3次/天） 、氯雷他定（10mg/ 次，1次/天） 、左西替利嗪（5

4、mg/次，2 次/天）等。 （4）有支气管痉挛时，可适当使用少量支气管舒张剂，如茶碱缓释胶囊（0.2/次，2 次/天） 阿斯美（又名：强力安喘通，2粒/次，3 次/天） 、受体激动剂如硫酸沙丁胺醇（0.5- 1ml、次 2-3次/天） 、博利康尼（5mg 2-3 次/天）等雾化吸入。根据病情可用药 1-2 周。 （5）有发热可用解热镇痛药物，如对乙酰氨基酚 0.5g/次，3-4 次/天，尼美舒利 50- 100mg 次 2次/日（12 岁以下儿童禁用） 、复方氨基比林 4-6ml/天 肌注等。 3、抗感染治疗： （1）症状轻微者，特别是病因不明者不应盲目使用抗生素。 （2）全身感染症状明显、黄痰量多、白细胞增加明显、老年人、免疫功能底下或伴有肺部 疾病者，应合理应用抗生素。在门诊可选用大环内酯类、阿莫西林等药物。需要住院治疗 的病人，可选用静脉用合成青霉素类、第一或第二头孢菌素（头孢替唑、头孢呋辛、头孢 西丁等） 、呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星等） 、大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素 等）药物 。应同时作痰培养药敏检查，以便指导药物的调整。 （3）由于病毒感染是本病的主要原因之一，

5、可应用抗病毒药物治疗。 咯血诊疗规范 【病史与症状】1、病因：咯血常见病因有肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓疡、金葡 菌性肺炎、风湿性二尖辨狭窄、急性肺水肿等，罕见病因有：血液病、肺血管畸形、 肺血管瘤、肺梗塞、钩端螺旋体病肺大出血型等，故应作有关病因询问。 2、症状：询问除各原发病因特有症状外，要细致询问： （1） 呼吸道症状：咳嗽性质、痰量、颜色及气味，咯血量多少和颜色，痰血之间的关 系，是否伴有胸闷、呼吸困难等。 （2） 全身症状：有否发热、出汗、全身乏力、头晕、心悸、发绀等。 【 体格检查 】 除注意原发病因有关体查外，应注意： 1. 全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、皮肤、浅表淋巴结。 2. 头部：鼻、咽喉、口腔的检查。 3. 颈部：颈静脉、颈动脉、气管位置。 4. 胸部：外形、对称度、有否单侧或局限性变形、运动度、肋间隙。 5. 心脏：心尖搏动位置及范围、心界、心率、心律、心音、心杂音。 6. 肺部：呼吸频率及节律、语颤、呼吸音的性质及强弱、罗音的性质及范围。 7. 腹部：有无腹膜刺激征、腹水、肝脾肿大。 8. 四肢：杵状指（趾）、浮肿。 【 辅助检查 】 1.

6、实验室检查：除原发病因检查，血、尿常规、血沉、出凝血时间、血型、痰抗酸杆菌、 痰细胞学检查、痰细菌培养、肝肾功能、乙肝五项、血清三项、血糖。必要时查血气。 2. 器械检查： （1） 胸片，必要时CT检查 （一般于咯血停止后进行）； （2） 心电图，必要时作心动超声。 （3） 纤维支气管镜：掌握适应证，以了解出血部位、局部止血及获取标本； （4） 选择性支气管动脉造影（BAG）及栓塞：适用于突发性大咯血持续300亳升/24小时以 上者及原因不明的隐源性咯血的诊断及治疗。 【 诊断要点 】 1. 病史：突发性喉痒、咳嗽、咯血丝痰、血痰或鲜血，部分可伴发热、胸闷、气促、呼吸 困难、头晕、出汗、甚至休克。 2. 体征： （1） 如果是单侧局部较多湿罗音或伴呼吸音减低，这对判断出血部位有帮助。 （2） 常有心率增快、体温升高、皮肤潮湿，咯血量大时可出现贫血征、血压下降乃至休 克。 （3） 部分病人可出现血块阻塞呼吸道，根据阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不张、窒息 等相应的体征。 3实验室检查： （1） 痰病原学及痰细胞学为必检项目。 （2） 胸片及X线断层、CT、纤维支气管镜及BAG对部分病因诊断

7、帮助甚大。 （3） 不能忽视相关疾病的常规实验室检查，对这些疾病确诊与鉴别有帮助。 【 鉴别诊断 】 1. 呕血：多伴有上腹不适、恶心、呕吐、呕吐暗竭呈咖啡色或暗红色血液及血块，混有食 物残渣，PH值呈酸性。失血量大，失血性休克较咯血多见。 2. 鼻咽或口腔出血。 【 治疗原则及方案 】1一般治疗： （1） 消除紧张恐惧心理，过度紧张者可给适量镇静剂（肺功能不全者忌用），严格禁用 强麻醉镇咳剂（如吗啡、杜冷丁）。 （2） 咯血量较多时嘱绝对卧床，取出血侧向平卧位，头转向一侧。 （3） 大咯血时暂禁食、停止后进温凉流质，3天后可进普食，并保持大便通畅。 （4） 咯血窒息关键是尽快清除呼吸道内的血块或积血，可采用体位引流法或气管切开气 管插管加吸引法，并给予吸氧。 2. 止血治疗: （1） 垂体后叶素：用法为10单位加入生理盐水2040毫升静脉缓慢注射，或以1020单 位加10葡萄糖液250亳升静滴。高血压、冠心病、孕妇及老年人禁用。 （2） 酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升静脉缓注，或10mg加10%葡萄糖液250毫升静脉滴。 较适于高血压、慢性阻塞性肺病及老年人。 （3） 抗血纤

8、溶芳酸或6-氨基已酸静脉给药。 3失血过多者可少量多次输给新鲜血。 4经内科治疗无效反复咯血或大量咯血不止者，可经支气管动脉造影后作支气管动脉栓塞 术（BAE）。 5若肺部病变局限而肺功能许可，最后可考虑外科手术治疗。 支气管扩张症诊疗规范 【临床表现】 1、病史与症状： （1）慢性咳嗽、大量脓痰 （2）间断咯血，少数病例无慢性咳脓痰史，仅表现为间断咯血而无咳嗽、咳痰。 （3）反复继发感染 痰量增多时可伴发热、乏力、食欲减退和贫血等全身症状。 2、体征：肺部局限性湿罗音，通常持续存在，多见与下胸部、背部。可伴有杵状指。 【X线检查】 1、胸部平片，可见纹理增多、紊乱、“卷发状“纹理影和”双轨症“。 2、胸部高分辨CT扫描对大部分病例可见扩张的支气管，有确诊意义。 3、支气管造影可确诊。 【诊断标准】 1、临床诊断标准： 慢性咳嗽 大量脓痰 间断咯血 反复肺部感染 肺部持续存在局限性湿啰音 排除阻塞性炎症、慢性肺脓肿等引起上述改变的疾病， 胸部平片符合支气管扩张的改变。 2、确诊实验：胸部高分辨CT扫描或支气管造影可见扩张的支气管。 【治疗原则及方案】 治疗原则：去除病原、促进痰液排除、

9、控制感染，必要时手术切除。 （一）病原治疗：尽可能的解除诱发因素，对合并慢性鼻窦炎。慢性牙龈炎、慢性扁桃体 炎应积极根治。(二)保持气道通畅，积极排除痰液 1、全面作用于粘液纤毛清除系统的药物 2、祛痰剂：常用的有氨溴索、富露施、溴己新、祛痰灵、羧甲司坦等。 3、体位引流：每日2-3次，每次15-30分钟，引流时伴以叩拍胸背，效果更好。 4、雾化吸入 2激动剂和/或M受体阻滞剂、氨溴索、培美他尼等，可帮助痰液排出。 抗生素：不推荐常规应用，仅用于少数慢性长期感染者（如绿脓杆菌带菌者）。 糜蛋白酶的吸入，不推荐常规应用，对气道痉挛者禁用。 5、纤维支气管镜吸痰：适用经以上方法治疗后，脓痰仍然难以排出者。 （三）控制感染：急性加重期，宜应用有效的抗菌药物控制感染（如含酶抑制剂的广谱青 霉素、二代或三代头孢、氟喹诺酮类等）。反复感染，治疗效果不佳者，宜反复作痰细菌 学（包括结核菌）检查。注意混合感染的可能，如厌痒菌+非厌痒菌。疗程应个体化，长短 取决于感染的病原体、严重程度、治疗反应等，一般为1-3周。 （四）慢性长期治疗的选择： 1、一般性的治疗，如全面作用于粘液纤毛清除系统的药物、体位引流，预防感染等。 2、可长期口服小剂量茶碱、大环内酯类药或试用吸入表面激素。 3、反复感染者可试用免疫增强剂。 （五）伴发病的治疗：部分患者合并支气管哮喘，鼻窦炎等，应该同时治疗。尤其是合并 有哮喘者，通过积极的平喘治疗，有利于控制支气管扩张的病情。 （六）大咯血的处理： 1、患侧卧位或头低脚高位，鼓励轻轻把血咳出，但应避免剧咳。对于烦躁、剧咳者，在无 严重呼吸功能障碍前提下可应用适当镇咳药和镇静药，同时做好抢救的药物、器械的准备， 必要时行气管插管或气管切开。 2、垂体后叶素。 3、用垂体后叶素无效或有禁忌者可用酚妥拉明或普鲁卡因，尤其适用于有高血压者，可降 低出血部位的灌注压。 4、可经纤支镜确定出血部位，再局部注入1/10000的肾上腺素和凝血酶。 5、其他药物：如6氨基已酸（EACA）、止血芳酸（PAMBA）、安络血（Adrenosin）、立止 血（Reptilase）等，可选用1-2种。 6、介入治疗：通过栓塞病变区的支气管动脉而止血。适用于急性大咯血（300ml/24h）

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