小儿入院记录(外伤).docx

医院病例姓名：楚** 科别：外科 病床号：26 住院号：1入 院 记 录姓名：楚** 职务:务农 民族”汉性别：女 入院时间 2012.03.19年龄：4 岁 病史采集日期 2012.03.19婚否：未婚 病历书写日期 2012.03.19籍贯：湖南永兴 病情陈述者：患者母亲住址：永兴县黄泥乡 主诉：高处跌落至头部疼痛 2 天现病史：患者母亲诉 2 日前患者因自行玩耍时不慎从楼梯上约 2 米高处跌落，伤及头部，患者当即应疼痛哭闹，无昏迷，流血，呕心，呕吐等症状未经任何治疗，患者昨夜睡觉时诉头部疼痛，难以入睡今遂来我院就诊，门诊行 CT 示：“右枕部硬膜外血肿，右颞骨骨折” 以“脑外伤：硬膜外血肿 ”收入我科患者受伤以来，精神食纳可，入睡安，大小便正常既往史：既往体健，否认“结核” “肝炎” “伤寒”等传染病史无外伤手术史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史按国家免疫计划进行。

个人史：足月顺产，第一胎无产伤，窒息史生后母乳喂养，适时添加各种辅食二个月会抬头，四个月会翻身，七个月能独坐，八个月能爬，一岁会走路，生长发育如同龄儿家族史：父母体健，非近亲结婚家族中无特殊遗传病史可查询体格检查T:： ℃ P： 次/分, R： 次/分, BP： / mmHg*****医院病例姓名：楚** 科别：外科 病床号：26 住院号：2入 院 记 录 二发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，检查合作急性痛苦面容，全身皮肤巩膜无黄染﹑皮疹﹑出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏外耳道无异常分泌物，乳突无压痛鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大颈软，未见颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音心前区无隆起，心尖搏动点在第 5 肋间锁骨中线内侧 0.5cm 处，心界不大，心率 次/分，律齐，心音正常，无杂音及心包摩擦音腹部平坦，呼吸运动自如，未见肠型及蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张腹肌软，全腹无压痛及反跳痛。

肝、脾肋下未扪及，墨菲征阴性叩诊鼓音，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛移动性浊音阴性，肠鸣音正常外生殖器肛门发育正常脊柱、四肢无畸形，运动自如，肌力肌张力可，克﹑布﹑巴氏症均阴性，生理反射存在，病理反射未引出外科情况：神志清楚，查体合作，头颅五官形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧颞部耳上部可触及一包块，约 2*2cm 大小，触之柔软，有破动感辅助检验：CT 示：右枕部硬膜外血肿，右颞骨骨折入院诊断： 1 右枕部硬膜外血肿2 右颞骨骨折3 头皮血肿医师签名。