妇产科学（第9版）配套-第十二章正常分娩.ppt

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,作者,:,马润玫,单位,:,昆明医科大学,第十二章,正常分娩,normal labor,第一节 分娩动因,第二节 决定分娩的因素,第三节 枕先露的分娩机制,第四节 先兆临产、临产与产程,第五节 产程处理与分娩,第六节 分娩镇痛,重点难点,了解,掌握,掌握决定分娩的四因素及其对分娩过程的影响；,掌握枕前位的分娩机制；,掌握先兆临产、临产的诊断要点；,掌握总产程及产程分期、三个产程的临床过程和处理要点了解分娩的概念、分娩动因及主要理论分娩,妊娠达到及超过,28,周（,196,日），胎儿及附属物从临产开始至全部从母体娩出的过程，又分为：,早产：,妊娠达到,28,周至,36,+6,周（,196258,日）期间分娩；,足月产：,妊娠达到,37,周至,41,+6,周（,259293,日）期间分娩；,过期产：,妊娠达到及超过,42,周（,294,日）期间分娩分娩动因,第一节,（一）炎症反应学说,分娩前子宫蜕膜、宫颈均出现明显的中性粒细胞和巨噬细胞的趋化和浸润，提示非感染性炎症的存在,（二）内分泌控制理论,前列腺素、甾体类激素、缩宫素,（三）机械性刺激,（四）子宫功能性改变,决定分娩的因素,第二节,（一）产力,将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，包括,子宫收缩力,（简称宫缩）、腹肌及膈肌收缩力（统称腹压）、肛提肌收缩力。

二）产道,包括骨产道和软产道三）胎儿,（四）社会心理因素,决定分娩的四个因素,（,1,）节律性,（,2,）对称性和极性,（,3,）缩复作用,（一）产力,1.,子宫收缩力：,是临产后的主要产力，贯穿于整个分娩过程子宫收缩力的对称性和极性,临产后正常宫缩节律性示意图,（,1,）第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量,（,2,）第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出,2.,腹肌及膈肌收缩力,3.,肛提肌收缩力,第二产程协助胎先露部内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出,（二）产道,（,1,）骨盆入口平面,（,2,）中骨盆平面,（,3,）骨盆出口平面,（,4,）骨盆轴和骨盆倾斜度,1.,骨产道包括,（,1,）子宫下段的形成,2.,软产道,妊娠子宫,未孕子宫,子宫下段,妊娠后,子宫峡部,伸展变长,未孕,子宫峡部,（,2,）宫颈管消失及宫口扩张,2.,软产道,初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；,经产妇多是颈管消失与宫口扩张同时进行,宫口扩张；,宫口开全时达,10cm,宫颈管消失与宫口扩张,（三）胎儿,1.,胎头的径线及囟门,2.,胎位,3.,胎儿畸形,胎儿颅骨、颅缝、囟门及径线,（四）社会心理因素,1.,产妇的社会心理因素可引起机体产生一系列变化从而影响产力，亦是决定分娩的重要因素之一；,2.,在分娩过程中，应安慰产妇，耐心讲解分娩的生理过程，尽量消除产妇的焦虑和恐惧心理，产妇掌握分娩时必要的呼吸和躯体放松技术。

枕先露的分娩机制,第三节,枕先露的分娩机制,衔接,下降,俯屈,内旋转,仰伸,复位及外旋转,胎肩及胎儿娩出,必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程枕先露的分娩机制,（,1,）衔接前胎头悬浮,（,2,）衔接俯屈下降,（,3,）继续下降与内旋转,（,4,）内旋转已完成，开始仰伸,（,5,）仰伸已完成,（,6,）胎头外旋转,（,7,）前肩娩出,（,8,）后肩娩出,先兆临产、临产与产程,第四节,一、先兆临产,分娩发动前，往往出现一些预示即将临产的症状,1.,不规律宫缩，又称假临产,2.,胎儿下降感,3.,见红,二、临产,出现有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续,30,秒或以上，间歇,5,6,分钟，以后逐渐变频,同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降,用镇静剂不能抑制临产,多采用,Bishop,评分法判断宫颈成熟度,三、总产程及产程分期,指从规律宫缩开始至胎儿、胎盘娩出的全过程临床上分为三个阶段：,（一）第一产程,又称宫口扩张期，是指从规律宫缩开始到宫颈口开全,1.,第一产程：,又分为潜伏期和活跃期,2.,潜伏期：,为宫口扩张的缓慢阶段，初产妇一般不超过,20,小时，经产妇不超过,14,小时,3.,活跃期：,为宫口扩张的加速阶段，从,4,6cm,开始，此期宫口扩张速度应,0.5cm/h,（二）第二产程,又称胎儿娩出期，从宫口开全至胎儿娩出,初产妇多在,2,小时以内，不应超过,3,小时，实施硬膜外麻醉镇痛者不应超过,4,小时,经产妇不应超过,2,小时，而实施硬膜外麻醉镇痛者，不应超过,3,小时,第二产程不应盲目等待产程超过上述标准方才进行评估,（三）第三产程,又称胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出，一般约,5,15,分钟，不超过,30,分钟,产程处理与分娩,第五节,一、第一产程,1.,规律宫缩,2.,宫口扩张,3.,胎先露下降,4.,胎膜破裂,（一）临床表现,1.,宫缩：,包括宫缩频率、强度、持续时间、间歇时间、子宫放松情况,2.,宫口扩张及胎先露下降：,经阴道指诊检查宫口扩张和胎先露下降情况,3.,胎膜破裂和羊水情况,4.,胎心：,在宫缩后听胎心，随产程进展适当增加听诊次数，必要时行电子胎心监护,5.,母体情况观察,（二）产程观察及处理,胎先露高低的评估方法,腹部触诊胎头入盆情况的国际五分类法,阴道检查判断胎头高低示意图,剩余,5/5,剩余,4,/5,剩余,3,/5,剩余,2,/5,剩余,1,/5,二、第二产程,1.,胎头拨露,2.,胎头着冠,3.,胎儿娩出,（一）临床表现,第二产程的正确评估和处理对母儿结局至关重要，应在正确的时间点决定正确的分娩方式。

胎头拨露,胎头着冠,1.,密切监测胎心：,应增加胎心监测频率，每次宫缩过后或每,5,分钟监测一次，听诊胎心应在宫缩过后且至少听诊,3060,秒有条件者建议连续电子胎心监护,2.,密切监测宫缩：,必要时可给予缩宫素加强宫缩,3.,阴道检查：,每隔,1,小时或有异常情况时行阴道检查,4.,指导产妇用力,（二）产程观察及处理,1.,初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张,6cm,以上且宫缩规律有力时，将产妇送上分娩床作分娩准备,2.,接产要领：,保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口,3.,限制性会阴切开：,包括后,-,侧切开术（多为左侧）和正中切开术,4.,延迟脐带结扎：,推荐早产儿娩出后延迟脐带结扎至少,60,秒,（三）接产,三、第三产程,胎盘剥离征象：,（,1,）宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上,（,2,）阴道口外露的脐带段自行延长,（,3,）阴道少量流血,（,4,）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，宫体上升而外露的脐带不再回缩,（一）临床表现,1.,新生儿处理：,擦干、保暖、清理呼吸道、,Apgar,评分、处理脐带,2.,协助胎盘娩出：,控制性牵拉脐带,3.,检查胎盘胎膜,4.,检查软产道,5.,预防产后出血,6.,观察产后一般情况,（二）处理,协助胎盘娩出,检查胎盘胎膜,我国新生儿窒息标准,1,分钟或,5,分钟,Apgar,评分,7,仍未建立有效呼吸,脐动脉血气,pH2,次剖宫产史,倒“,T,”或“,J,形”切口或广泛宫底部手术,子宫下段纵切口,有其它合并症不适宜阴道分娩,不具备急诊剖宫产条件者,产程管理：,分娩发动后，做好术前准备,给予全程胎心电子监护,应注意有无瘢痕部位的压痛,严密监测产程,子宫破裂的表现：,胎心监护图异常是子宫破裂最早、最常见的征象之一,持续剧烈腹痛，尤其在宫缩间歇期,异常阴道流血、血尿、休克、胎头位置升高或从阴道回缩等,决定分娩的因素包括产力、产道、胎儿及精神心理因素,胎儿通过衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、肩娩出等一连串适应性转动，以其最小径线通过产道,临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降,活跃期从,4,6cm,开始,第二产程应从母体与胎儿状况等进行综合评估，不能仅以产程时间长短决定临床处理,早产儿延迟断脐,60,秒,。