外科学（第9版）配套-第四十章 胆道疾病 案例分析-急性梗阻性化脓性胆管炎.pptx

CLICK TO EDIT MASTER TITLE STYLE,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,23/10/2018,#,，,案例分析,融合教材,1,急性,梗阻性,化脓性胆管炎,2,案例分析,目录,现病史,体格检查,辅助检查,思考题,解题思路,01,02,03,04,05,现病史,3,（,1,）,病史摘要,李,XX,，,女,，,58,岁，,入院,2,年前体检发现胆总管结石，无明显体征2,个月前无明显诱因出现肩背部痛，无腹痛腹胀，伴发热寒战，伴恶心无呕吐，皮肤稍黄，行抗炎治疗后缓解但,2,月内反复发作腹部间断隐痛伴肩背部放散痛1,日前行,CT,显示：肝内外胆管结石，肝内外胆道梗阻有恶心呕吐，发热至,38.2,，无寒战，无肝炎病史20,年前曾行开腹胆囊切除，胆总管探查术既往高血压,7,年，用拜新同加贝塔洛克，控制较好；糖尿病,16,年，胰岛素注射控制一般；冠心病,3,年，服用银杏叶滴丸，气管炎,5,年入院后行抗炎抑酸补液等保守治疗，同时检测心率、血压计血氧饱和度。

入院,3,小时病人出现心率升高、血压下降的休克表现2,）,主诉,腹痛伴发热,2,个月,01,体格,检查,4,结果,T38.2,，,P100,次,/,分，,R22,次,/,分，,Bp131/66mmHg,被迫卧位,，,神志清楚，全身,皮肤,轻度黄染，,巩膜,黄染，全身浅表淋巴结,无,肿,大,两,肺,可闻及少许湿啰音心率,100,次,/,分，律齐，未闻及病理性,杂音,，腹部平坦，上腹稍硬，上腹部明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛（,+,），肝脾未触及,Murphy,征（,-,），移动性浊音阴性，肠鸣音,2,次,/,分02,辅助,检查,5,（,1,）,实验室检查,血常规,WBC,7.79,10,9,/L,，,N,92.1%,，,RBC,3.1,10,9,/L,，,Hb,92g/L,，,血,淀粉酶,27U/L,，血清脂肪酶,5.3U/L,，转氨酶正常，白蛋白,31.4g/L,，肌酐,155umol/L,，胆红素正常03,（,2,）,CT,检查,平,扫,见,肝左叶体积略减小，肝内外胆管明显扩张，内见多发稍高密度结节，胆总管较宽处约,2.3cm,前腹壁见手术瘢痕，胆囊未见确切显示辅助检查,03,6,箭头位置为肝内胆管多发结石,箭头位置为胆总管结石,思考题,7,（,1,）,分析本,例,病人,的,病史、体格检查和辅助检查,。

2,）,简述本,例,病人,的,诊断及诊断依据，鉴别诊断要点,3,）,简述本,例,病人,的,治疗原则04,解题思路,8,1.,分析,本例,病人,的病史、体格检查和辅助,检查,（,1,）病史分析：该病例病史,较为复杂,，,但症状较为明显由于检查出胆总管结石后未进行治疗，出现的体征如皮肤轻度黄染，上腹间断性隐痛伴肩背部放散痛符合胆道梗阻，故可进行初步诊断同时，需进一步进行体格检查、生化检查及影像学检查以确诊本,病例特点为,：,既往有胆总管结石，曾行胆囊切除，胆总管探查术，皮肤轻度黄染，上腹间断性隐痛伴肩背部放散痛,（,2,）,体格检查分析：体格检查,方面,，病人肝区叩痛（,+,），,Murphy,征（,-,），上腹部明显压痛，无反跳痛及肌紧张，皮肤轻度黄染，可考虑胆道梗阻所致3,）辅助检查分析：本例,病人,实验室检查,中,，白细胞明显正常，但中性粒细胞百分比增高，此种情况可能为应用抗生素次数频繁且时间较长所致，依然存在感染胆红素及肝功能基本正常，考虑为长期胆道梗阻，肝内外胆管代偿性增粗所致入院后,3,小时病人出现休克体征，此时肌酐、尿素等肾功指标升高明显，提示已有肾功能不全表现通过,上腹平扫,CT,，,进一步,证实,为肝内外胆管结石所致急性胆道梗阻，进展为急性化脓性梗阻性胆管炎。

05,解题思路,9,05,2.,简述本例,病人,的诊断及诊断依据，鉴别诊断,要点,（,1,）诊断,：,急性化脓性梗阻性胆管炎,（,2,）诊断依据：,皮肤轻度黄染，上腹间断性隐痛伴肩背部放散痛体格检查,发现,肝区叩痛（,+,），,Murphy,（,-,）,实验室检查,：,白细胞正常，中性粒细胞百分比升高，肝功能正常，肾功能不全,CT,：,肝左叶体积略减小，肝内外胆管明显扩张，内见多发稍高密度结节，胆囊未见确切显示3,）鉴别诊断,：,胆管癌：,50,岁以上多见，主要临床表现为无痛性黄疸，可有厌食、恶心等症状腹部超声和,CT,可见胆管扩张，,MRCP,有助于鉴别壶腹部占位：多见于老年人，患者可有波动性黄疸，可有厌食、恶心等症状腹部增强,CT,有助于鉴别诊断解题思路,10,05,3.,简述本,例,病人,的,治疗,原则,此类病人起病急，体征重，随时有生命危险，故解除胆道梗阻为本病治疗原则治疗方式有,PTCD,、,ERCP,及急诊手术治疗由于病人处于感染性休克状态，同时易合并多种慢性疾病，亦有生命危险，有时尽管胆道梗阻得到解除，生命体征恢复程度却不尽如人意，故各项生命支持治疗也同样重要。