药理学（第9版）配套-第二十八章 抗心绞痛药.pptx

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/12/12,#,作者：,罗大力,单位：,首都医科大学,第 二十八,章,抗心绞痛药,第一节 常用抗心绞痛药物,第二节 其他抗心绞痛药物,重点难点,熟悉,掌握,掌握硝酸酯类、,受体阻断药、钙拮抗药的抗心绞痛的作用机制，不良反应及联合应用的药理学基础，掌握不同心绞痛的首选药心绞痛发病与心肌供氧耗氧平衡的关系及心绞痛临床分型概 述,定义,由于冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征心绞痛（,angina pectoris,）,药理学（第,9,版）,病理生理学改变,症状表现,心肌缺血损伤,H,+,和游离脂肪酸的堆积；,缺血再灌损伤；,细胞凋亡和死亡药理学（第,9,版）,药理学（第,9,版）,1.,劳累性心绞痛,诱因：心肌需氧增加,稳定型（最常见）,初发型,恶化型,参照,WHO,的命名和诊断标准,药理学（第,9,版）,2.,自发性（不稳定型）,无明显诱因，,疼痛时间长且重卧位型,变异型（,冠脉痉挛）,急性冠状动脉功能不全,梗死后心绞痛,3.,混合性（不稳定型）,劳累性和自发性心绞痛混合出现心肌需氧增加或无明显增加时都可发生心绞痛。

药理学（第,9,版）,供氧,耗氧,心肌收缩力,心率,心室壁张力,外周阻力,冠脉血流量,冠脉灌注压,舒张时间,侧支循环,血液粘滞性,药理学（第,9,版）,供氧,耗氧,心肌收缩力,心率,心室壁张力,外周阻力,冠脉血流量,冠脉灌注压,舒张时间,侧支循环,血液粘滞性,心绞痛,治疗心绞痛,供氧,耗氧,常用的抗心绞痛药物,第一节,药理学（第,9,版）,抗心绞痛药,硝酸酯类,受体阻断药,钙通道阻断药,其他：,双嘧达莫、卡托普利,药理学（第,9,版）,硝酸甘油（,nitroglycerin,）,硝酸异山梨酯,单硝酸异山梨酯,戊四硝酯,（一）硝酸酯类,药理学（第,9,版）,药理作用及机制,1.,扩张外周血管，,降低心肌耗氧量,（,1,）,扩张静脉，降低前负荷：,减少回心血量，心脏容积缩小，心室壁张力，心肌耗氧,2,）,扩张动脉，降低后负荷：,降低心脏的射血阻抗，室壁肌,张力，,心肌耗,氧药理学（第,9,版）,2.,改善心肌血液分布，,有利缺血区血供,增加心内膜血液供应（左心室末压 ）扩张较大的输送血管开放侧支循环冠脉自身调节，,非缺血区血管因耗氧量下降而收缩，,缺血区血管代偿性扩张，使血液经侧支流向缺血区。

因血压下降，,反射性心率加快,，,但总耗氧,药理学（第,9,版）,心肌局部缺血时,主动脉,B,A,输送血管,阻力血管,缺血区,缺血区,非缺血区,非缺血区,给硝酸甘油后,B,A,药理学（第,9,版）,舒张平滑肌的机制,1.,硝酸酯类进入细胞释放出,NO,2.,增加细胞内,cGMP,（,1,）激活,cGMP,依赖蛋白激酶，抑制收缩蛋白2,）降低胞内游离钙，导致平滑肌松弛药理学（第,9,版）,多种激动剂（,5-HT,、缓激肽）,NO,合酶,（）,L,精氨酸,胍氨酸,NO,内皮细胞,组织巯基,有机硝酸酯,硝酸钠,NO,2,NO,H,+,R-SH,亚硝基硫醇,（）,鸟苷酸环化酶,GTP,cGMP,Ca,2,松弛,cGMP,依赖蛋白,收缩蛋白,（）,CGRP,MLCK,药理学（第,9,版）,3.,保护心肌细胞,NO,刺激,PGI,2,和,CGRP,的生成4.,抑制血小板的聚集：,cGMP,药理学（第,9,版）,1.,硝酸甘油,舌下含服经口腔黏膜吸收，且可避免“首关效应”,1,2min,起效，持续,20,40min,2.,预防发作,软膏或贴膜剂经皮肤吸收，有效浓度较长硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯,口服。

3.,肝脏代谢，肾脏排泄体内过程,药理学（第,9,版）,1.,各类心绞痛的,治疗和预防,稳定,型,心绞痛,（首选）2.,缩小急性心梗梗死范围,血压过低禁用：,因冠脉灌注压过低，冠脉血流减少，加重缺血3.,治疗心衰（急性左心衰）,临床应用,药理学（第,9,版）,不良反应,1.,搏动性头痛，,皮肤潮红，,颅内压升高2.,高铁血红蛋白血症3.,体位性低血压4.,青光眼者慎用5.,应用,2,3,周可出现,耐受性,，停药,1,2,周可消失药理学（第,9,版）,硝酸异山梨酯 和单硝酸异山梨酯,1.,属长效硝酸酯类，预防心绞痛发作,2.,无明显首关效应，口服后血浓度高，,1/2,约,4,5,小时，持续作用达,8,小时药理学（第,9,版）,（二）,肾上腺素,受体阻断药,普萘洛尔（,propranolol,）,吲哚洛尔 （,pindolol,）,药理学（第,9,版）,1.,受体阻断作用，可减少心肌耗氧2.,改善心肌缺血性供血,（,1,）心肌耗氧量减少，,非缺血区血管阻力增加，血液流向扩张的缺血区；,（,2,）心率减慢，舒张期延长，增加心内膜血流3,）增加侧支循环3.,促进氧合血红蛋白释放氧，,使组织供氧增加。

4.,减少心肌游离脂肪酸，,改善缺血区糖代谢,，减少耗氧抗心绞痛作用,药理学（第,9,版）,1.,稳定型,心绞痛 （,对硝酸酯类不敏感或疗效差）,疗效好,对伴有心率加快，,高血压者尤为适用2.,不稳定型,心绞痛（因冠脉器质性狭窄和痉挛）,无禁忌证时,效果较好3.,变异型,心绞痛,不宜应用,（因冠脉血管痉挛，,阻断,受体，,受体占优势，,使血管收缩）,临床应用,药理学（第,9,版）,（三）钙通道阻断药,硝苯地平、维拉帕米、地尔,硫、,普尼拉明抗心绞痛作用及机制,降低心肌耗氧量,心肌收缩力降低，心率减慢，血管平滑肌松弛，,血压和心脏负荷降低药理学（第,9,版）,2.,增加心肌血液供应,（,1,）扩张输送血管及阻力血管2,）增加侧支循环，改善缺血区的供血和供氧3.,保护缺血心肌细胞,缺血时，细胞膜对,Ca,2,通透性增加或抑制,Ca,2,外排，使胞内,Ca,2,积聚，特别使线粒体内,Ca,2,超载，从而失去氧化磷酸化能力，促使细胞死亡本类药抑制,Ca,2,内流，保护心肌细胞4.,抑制血小板聚集,药理学（第,9,版）,1.,变异型,心绞痛,硝苯地平,最有效,稳定型心绞痛也有效急性心梗：能促进侧支循环，缩小梗死区。

2.,稳定型,心绞痛,维拉帕米,3.,对变异型、稳定型和不稳定型心绞痛：,地尔,硫,作用强度介于二药之间扩张冠状动脉作用较强临床应用,药理学（第,9,版）,禁用,心功能不全、支气管哮喘、心动过缓者慎用,伴房室传导阻滞，窦性心动过缓，心衰者一般口服给药，如突然停用可导致心绞痛加剧和（或）诱发心肌梗死药理学（第,9,版）,抗心绞痛药物的联合应用,扩张血管药,抑制心脏药,硝酸酯类,受体阻断药,硝苯地平 维拉帕米,药理学（第,9,版）,硝酸酯类,与,受体阻断药,合用的优点,1.,产生协同,2.,取长补短,硝酸酯类对抗,受体阻断药：射血时间,、心室容积受体阻断药对抗硝酸酯类：反射性心率,、心肌缩力缺点：,均可使,血压下降,，对心绞痛不利,其他抗心绞痛药物,第二节,药理学（第,9,版）,血管紧张素转化酶抑制剂,卡维地洛,尼可地尔,吗多明,雷诺嗪,其他抗心绞痛药物主要如下：,硝酸酯类药物扩张小静脉和小动脉，降低室壁张力和心肌耗氧量，并增加心肌血供受体阻断药减慢心率，降低心肌收缩力和耗氧量钙通道阻断药扩张小动脉和心肌收缩力，减轻心脏后负荷和心肌耗氧量，并增加心肌血供。